Глава 12 Расстройство поведения у детей и подростков с умственной отсталостью

Социальная адаптация (абилитация) умственно отсталых детей и подростков практически всегда определяется не только глубиной психического недоразвития, но и особенностями (расстройством) поведения.

Расстройство поведения – это нарушение социальных норм, правил, традиций, несоответствие получаемым советам и рекомендациям, поведение, отличающееся от поведения тех, кто укладывается в нормативные требования семьи, школы и общества. Поведение, характеризующееся отклонением от принятых нравственных норм, квалифицируется как девиантное, а в случаях нарушения правовых норм – делинквентным.

В популяции умственно отсталых детей 8—14 лет нарушения поведения встречаются в 31,1 %. Чаще всего встречается синдром повышенной возбудимости с психомоторной расторможенностью (11,8 %), реже отмечены синдромы уходов и бродяжничества (4,0 %), психической неустойчивости (1,6 %) и агрессивности (1,3 %) (Сосюкало О. Д. с сотр., 1986).

Нарушения поведения имеют 28,2 % легко умственно отсталых детей и подростков, 55,2 % умеренно умственно отсталых и 33,3 % тяжело умственно отсталых.

Для оценки расстройств поведения у умственно отсталых детей и подростков можно использовать раздел поведенческих расстройств «Международной классификации болезней» (МКБ-10).

Расстройство поведения, ограничивающееся семьей, включает антисоциальное или агрессивное поведение, проявляющееся только дома и/или во взаимоотношениях с родителями и родственниками.

Несоциализированное расстройство поведения характеризуется сочетанием упорного агрессивного поведения с нарушением социальных норм и со значительными нарушениями взаимоотношений с другими детьми. Оно отличается отсутствием общения со сверстниками, отвержением ими и отсутствием друзей.

Социализированное расстройство поведения отличается тем, что асоциальное или агрессивное поведение возникает у общительных детей и подростков. Они входят в группу сверстников. С взрослыми отношения плохие. Сюда включаются групповая делинквентность, прогулы школы.

Оппозиционно-вызывающее расстройство определяется наличием негативистического, враждебного, вызывающего поведения. Дети игнорируют правила и просьбы взрослых, намеренно им досаждают.

У легко умственно отсталых подростков выделяют следующие типы расстройств личности (психопатоподобных расстройств):

– аффективно-возбудимый тип, который характеризуется бурными вспышками гнева на обиды и огорчения, большой нетерпеливостью, колебаниями настроения, склонностью к реакции протеста;

– астенический тип, отличающийся примитивными депрессивными реакциями, возникающими на собственный дефект и связанные с ним неудачи и разочарования, инфантильными реакциями отказа, мутизмом, отказом от еды, заторможенностью и замкнутостью;

– неустойчивый тип, проявляющийся легкой подчиняемостью, имитацией негативных образцов поведения, зависимостью от других, нередко оказывается слепым орудием в руках антисоциальных элементов;

– дисфорический тип, присущий одноименной форме умственной отсталости, характеризуется злобной напряженностью, мрачной раздражительностью, склонностью к агрессии со способностью наносить тяжкие повреждения, к аутоагрессии и разрушительным действиям;

– перверзный тип, который проявляется гиперсексуальностью, сексуальными девиациями или реже дромоманией, булимией (Исаев Д. Н. и Микиртумов Б. Е., 1978).

Причиной госпитализации в психиатрическую больницу перверзный тип оказался в 35 % от всех поступивших подростков с легкой степенью умственной отсталости; дисфорический тип – в 12 %; неустойчивый тип – в 31 %; аффективно-лабильный тип – в 7 %; истероидный – в 1 % (Личко А. Е., 1985).

У 9 % делинквентных подростков обнаруживается умственная отсталость (Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1994). Причины такого поведения, как правило, социальные, они связаны в первую очередь с недостатками воспитания. Например, неполные семьи у них выявляются в 30–80 % случаев.

Среди направленных в психиатрическую больницу по поводу нарушений поведения 38 % умственно отсталых детей и 67 % умственно отсталых подростков с делинквентным поведением. Нарушения поведения проявляются непосещением школы, прогулами уроков (50 %), уходами из дома (интерната) и бродяжничеством (70 %), агрессией в отношении окружающих людей (52 %), аутоагрессией (15 %), бурными аффективными вспышками (63 %), грубостью по отношению к родственникам и воспитателям (67 %), нарушениями дисциплины (50 %), воровством (43 %), участием в асоциальных компаниях, повышенной и несоответствующей возрасту сексуальностью (40 %), ранним началом табакокурения (55 %), алкоголизации (37 %) и вдыхания токсических веществ (8 %). Почти все попавшие в больницу уже состоят на учете у инспектора милиции по делам несовершеннолетних (Поппе Г. К.).

Частота нарушений поведения у умственно отсталых детей, обучающихся в специальных учебных заведениях, может быть представлена следующими цифрами: побеги, бродяжничество – 72 %, агрессия – 50 %, воровство – 43 %, токсикомания, алкоголизация, наркотизация – 38 %, непослушность, грубость – 43 %, сексуальные девиации – 40 %, участие в антисоциальных компаниях – 55 % (Шипицына Л. М., 1998).

Гипердинамические нарушения поведения в популяции умственно отсталых отмечаются в 8,9 % (у подростков – в 21,3 %) случаев. Эти нарушения характеризуются двигательной расторможенностью, нарушением концентрации внимания, недостаточным умственным напряжением, тенденцией переходить от одного занятия к другому, не завершая ни одного из них. С этим сочетается импульсивность. Из-за затрудненности освоения школьного материала приходится ставить вопрос об их обучаемости (Обухов С. Г., 1989).

Побеги из дома (интерната) и бродяжничество выявляются в 4 % от всей популяции умственно отсталых детей, среди выпускников вспомогательной школы – в 16,2 %, а среди направленных в психиатрическую больницу – уже 70 %. В трети случаев уходы из дома сочетаются с делинквентностью. Первые побеги происходят из-за страха наказания или как реакция протеста. Побегу способствует положение «изгоя» или «золушки» в семье, преследования со стороны сверстников.

Агрессия (физическая и вербальная) по отношению к родителям, воспитателям и сверстникам умственно отсталых детей отмечается в коррекционной школе у 2,5 % учеников выпускного класса. Как правило, она необычно жестока, нападения или драки совершаются без достаточного понимания опасных последствий наносимых повреждений.

Аутоагрессия, как правило, возникает в ответ на обиды, наказания и другие конфликты с взрослыми или старшими детьми. Дети бьют себя по голове, царапают лицо и тело, наносят на кожу порезы, рвут волосы.

Повышенная аффективная возбудимость встречается у 11,8 % всех детей с умственной отсталостью, среди выпускников коррекционной школы – в 23,7 % случаев. Аффекты возникают по незначительному поводу, проявляются разрушительными действиями, грубостью, необдуманными поступками.

Грубость, возникающая на фоне аффективной неустойчивости, раздражительности, выражается в дерзких оскорбительных и иногда нецензурных ответах на справедливые замечания или просьбы взрослых. Нередко это стереотипы примитивных штампов, повторяемых ругательств.

Недисциплинированность проявляется либо непослушанием, упрямством, либо постоянным отказом от выполнения любых поручений, просьб и нежеланием обслуживать себя.

Отказ от обучения. Первоначально детьми не выполняются школьные домашние задания, затем появляется тенденция избежать посещения уроков, а в дальнейшем – игнорирование всех школьных занятий.

Парааутистическое поведение – снижение активности, выраженная интравертированность, формальное общение, общая или избирательная потеря контактов, негативизм, сопровождающийся гримасами. Недостаточность чувственной насыщенности сочетается с эпизодически возникающими состояниями двигательного возбуждения, развязным и дурашливым поведением (Булахова Л. А. и сотр., 1984).

Дисфорическое расстройство поведения характеризуется почти постоянным эмоциональным напряжением с нарастающей раздражительностью, тревожным беспокойством, капризной плаксивостью или хмурым недовольством. Замечания, несогласия, требования взрослых или конфликты с детьми могут привести к разрядке накапливающегося напряжения в форме бурных аффективных вспышек с разрушительными действиями или агрессией.

Неустойчивое расстройство поведения отличается отсутствием устойчивых мотивов поведения, повышенной внушаемостью, выраженной зависимостью настроения от внешних влияний.

Воровство. С возрастом количество детей, берущих чужие вещи, возрастает вдвое. Меняется и характер краж. Старшие воруют более ценные вещи и делают нередко это совместно с другими. Вначале уносят из дома мелкие деньги или малоценные вещи. Затем воруют продукты и вещи в магазинах и на рынках, угоняют велосипеды. Умственно отсталые дети выполняют пассивную роль, поддаваясь уговорам старших. Как правило, в процессе любого воровства они берут малоценные безделушки и не могут распорядиться попавшими в их руки вещами.

Патологически измененные влечения обнаруживаются у 21,3 % выпускников вспомогательной школы. В популяции умственно отсталых детей наиболее часто выявляются агрессивные садистические проявления (1,3 %).

Активное, не соответствующее возрасту сексуальное поведение наблюдается у умственно отсталых девочек в полтора раза чаще, чем у мальчиков. Девочки младшего школьного возраста с сексуально распущенным поведением поступают в психиатрическую больницу в 3 раза чаще, чем мальчики. Это девочки, мастурбирующие, обнажающиеся, стремящиеся к лицам противоположного пола в состоянии сексуального возбуждения, рассказывающие о своем сексуальном опыте или забирающиеся в постели к другим девочкам. В подавляющем большинстве случаев они сами в прошлом подвергались совращению. Среди старших девочек чаще отмечается раннее начало половой жизни, промискуитет.

Госпитализация мальчиков нередко бывает связана с сексуальной активностью, проявляемой в отношении представителей того же пола. Преходящий подростковый гомосексуализм чаще проявляется в закрытых учебных заведениях. Эта девиация – обычно следствие совращения старшими подростками и даже взрослыми.

Среди сексуальных девиаций, которые не являются истинными, могут быть подглядывание за обнаженными, демонстрация своей наготы, манипуляции с гениталиями младших детей. Если онанизм у умственно отсталых детей появляется до полового созревания, достигает большой частоты, его следует рассматривать так же, как девиацию. При неблагоприятных обстоятельствах он становится дурной привычкой и сохраняется наряду с нормальным сексуальным поведением.

Алкоголизация. Первая проба алкогольных напитков обычно происходит в 13–14 лет, причем для умственно отсталых мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек. В связи с тем что у умственно отсталых подростков плохая переносимость алкоголя, у них дольше сохраняются защитные реакции (рвота, тошнота и т. д.). Этим отчасти можно объяснить, что только у 20 % госпитализированных подростков обнаруживается зависимость от алкоголя.

Токсикоманическое поведение – вдыхание паров бензина, клея, гуталина и зубной пасты у младших школьников наблюдается чаще, чем у подростков.

В оформлении типа отклоняющегося поведения (особенно у легко умственно отсталых) большое значение имеют социальная среда, внушения, угрозы, имитации поступков окружающих лиц и, в конечном итоге, особенности социальной адаптации умственно отсталого. Однако чаще всего механизм формирования девиантного поведения – результат взаимодействия социально-психических и природно-психических факторов. К числу последних следует отнести формы умственной отсталости (например, обусловленные хромосомными аберрациями), наступление тех или иных этапов психофизического развития (возрастные кризы), дополнительные резидуально-органические вредности, например последствия черепно-мозговых травм (Шипицына Л. М., Иванов Е. С. 1992).

При неуравновешенном варианте стенической формы чаще встречаются агрессивные проявления. Аффективная неустойчивость встречается главным образом при астенической форме. Для атонической формы наиболее характерно парааутистическое поведение. Дисфорическое поведение соответствует клинической форме такого же названия.

Отклонения поведения у тяжело умственно отсталых детей, воспитывающихся в интернате, делят в зависимости от психопатологической структуры на 4 группы (по Д. Е. Мелехову): дети с устойчивой эмоционально-волевой сферой, дети с неустойчивой эмоционально-волевой сферой, дети с астеническим симптомокомплексом и дети со сложным олигофреническим дефектом. Во многих случаях этиология нарушенного поведения – те же последствия органических повреждений головного мозга, которые вызвали и интеллектуальную неполноценность.

Если девиантное поведение возникает у умственно отсталых в результате трудных жизненных ситуаций, то его относят к нервно-психической патологии, возникающей на фоне имеющегося психического недоразвития. Такие случаи трактуют как коморбидность, т. е. как сочетание двух болезненных форм – умственной отсталости и поведенческих нарушений.

Задания для самостоятельной работы

Контрольные вопросы

1. Гиперкинетическое расстройство поведения

а. Слабо регулируемая и чрезмерная активность, импульсивность, необдуманное нарушение правил и «дефицит внимания».

б. Нарушение поведения при отсутствии эффективной интеграции в группе сверстников.

в. Агрессивное или антисоциальное поведение, ограничивающееся почти целиком домом.

2. Расстройство поведения, ограничивающееся условиями семьи

а. Нарушение поведения при отсутствии эффективной интеграции в группе сверстников.

б. Слабо регулируемая и чрезмерная активность, импульсивность, необдуманное нарушение правил и «дефицит внимания».

в. Агрессивное или антисоциальное поведение, ограничивающееся почти целиком домом.

3. Несоциализированное расстройство поведения

а. Агрессивное или антисоциальное поведение, ограничивающееся почти целиком домом.

б. Нарушение поведения при отсутствии эффективной интеграции в группе сверстников.

в. Постоянно негативистическое, враждебное, вызывающее поведение.

4. Социализированное расстройство поведения

а. Агрессивное или антисоциальное поведение, ограничивающееся почти целиком домом.

б. Постоянно негативистическое, враждебное, вызывающее поведение.

в. Нарушение поведения при наличии адекватных взаимоотношений со сверстниками.

5. Оппозиционно-вызывающее расстройство поведения

а. Потеря интересов и удовольствия от игровой активности и нарушение поведения.

б. Нарушение поведения при отсутствии эффективной интеграции в группе сверстников.

в. Постоянно негативистическое, враждебное, вызывающее поведение.

6. Депрессивное расстройство поведения

а. Тревога, связанная с опасением расставания с эмоционально значимой фигурой.

б. Потеря интересов и удовольствия от игровой активности и нарушение поведения.

в. Страхи, сфокусированные на определенных предметах или ситуациях.

7. Тревожное расстройство в связи с разлукой

а. Страх и/или избегание незнакомых людей.

б. Страхи, сфокусированные на определенных предметах или ситуациях.

в. Тревога, связанная с опасением расставания с эмоционально значимой фигурой.

8. Фобическое тревожное расстройство

а. Страх и/или избегание незнакомых людей.

б. Тревога, связанная с опасением расставания с эмоционально значимой фигурой.

в. Страхи, сфокусированные на определенных предметах или ситуациях.

9. Социальное тревожное расстройство

а. Отказ от речи в определенных ситуациях или с определенными лицами.

б. Потеря интересов и удовольствия от игровой активности и нарушение поведения.

в. Страх и/или избегание незнакомых людей.

10. Элективный мутизм

а. Страх и/или избегание незнакомых людей.

б. Слабо регулируемая и чрезмерная активность, импульсивность, необдуманное нарушение правил и «дефицит внимания».

в. Отказ от разговора в определенных ситуациях или с определенными лицами.

11. Реактивное расстройство привязанности

а. Отказ от разговора в определенных ситуациях или с определенными лицами.

б. Тревога, связанная с опасением расставания с эмоционально значимой фигурой.

в. Противоречивые или амбивалентные социальные реакции во время расставания с воспитателями или родителями.

Темы рефератов

1. Факторы, приводящие к расстройствам поведения у детей с умственной отсталостью.

2. Распространенность расстройств поведения у детей с умственной отсталостью.

3. Классификация расстройств поведения у детей с умственной отсталостью.

4. Особенности делинквентного поведения у детей с умственной отсталостью.

5. Побеги из дома (интерната) и бродяжничество детей с умственной отсталостью.

6. Агрессия детей с умственной отсталостью.

7. Патологически измененные влечения у детей с умственной отсталостью.

8. Особенности девиантного поведения у детей с умственной отсталостью.

9. Отклонения поведения у тяжело умственно отсталых детей, воспитывающихся в доме-интернате.

10. Коморбидность – сочетание умственной отсталости и расстройств поведения.

Литература

Гурьева В. А. Психогенные расстройства у детей и подростков. М.: Крон-пресс, 1996.

Дробинская А. О. Школьные трудности нестандартных детей. М.: Школа-Пресс, 1999.

Исаев Д. Н., Каган В. Е. Психогигиена пола у детей. Л.: Медицина, 1986.

Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. М.: Медицина, 1995. Личко А. Е.

Психопатии и акцентуации характера. Л.: Медицина, 1985.

Личко А. Е., Битенский В. С. Подростковая наркология. Л.: Медицина, 1991.

Раттер М. Помощь трудным детям. М.: Прогресс, 1987.

Ремшмидт Х. Подростковый и юношеский возраст. М. 1994.

Шипицына Л. М., Иванов Е. С. Нарушения поведения учеников вспомогательной школы. Уэльс: Колег Элидир, 1992.