Развитие сложных навыков у студентов-медиков

Бывает непросто провести границу между «прямолинейным» заучиванием фактов и более глубоким обучением, которое позволяет гибко пользоваться полученным знанием. Это важный момент для Дугласа Ларсена из Медицинской школы при Вашингтонском университете в Сент-Луисе. Он утверждает, что между умением классифицировать птиц и ставить диагноз пациенту принципиальной разницы нет. «Богатый опыт необходим врачу, поскольку помогает замечать больше нюансов в тех показателях, по которым мы проводим сравнение симптомов, — говорит он. — Для врача это имеет особое значение, поскольку каждый пациент — своего рода тест. Способность различать симптомы и их взаимосвязи задействует много уровней эксплицитной и имплицитной памяти». Имплицитная, или процедурная, память позволяет автоматически пользоваться плодами прошлого опыта при получении нового. Например, к вам приходит пациент и излагает жалобы. Слушая его, вы осознанно роетесь в своей ментальной библиотеке в поисках соответствующих заболеваний и при этом неосознанно перетряхиваете свой накопленный опыт, помогающий интерпретировать рассказ пациента. «Затем вам остается только вынести свое суждение», — поясняет Ларсен[42].

Ларсен, педиатр-невролог, ведет прием в университетской клинике и в больнице. Он очень занятой человек: помимо медицинской практики руководит работой стажеров, преподает и, если позволяет время, совместно с когнитивными психологами проводит исследования в области обучения студентов-медиков. Вся эта деятельность дает Ларсену опыт, исходя из которого он старается перестроить и усовершенствовать учебный план для будущих педиатров-неврологов.

Обучение на медицинском факультете ведется с помощью разных методов. Кроме лекций и семинаров, у студентов есть практические занятия: они отрабатывают приемы реанимации и другие процедуры на высокотехнологичных манекенах в трех тренажерных центрах, принадлежащих факультету. Каждый «пациент» подключен к мониторам, у него есть сердцебиение, артериальное давление, реагирующие на свет зрачки. Манекен даже отвечает на вопросы — правда, делает это «с помощью» инспектора в аппаратной, который наблюдает за происходящим. Кроме того, медицинская школа пользуется услугами «стандартных пациентов». Это живые люди, актеры, которые разыгрывают перед студентами различные симптомы в соответствии со сценарием. А будущие врачи должны эти симптомы распознать. Тренажерный центр обустроен как обычная больница, где студенты учатся «вести» своего пациента от приемного отделения до выписки. Они должны уметь найти подход к человеку, научиться задавать все относящиеся к делу вопросы, чтобы поставить диагноз и составить план лечения.

Исследуя все эти методы обучения, Ларсен получил немало любопытных результатов. Во-первых, — и это может показаться очевидным, — если у вас есть врачебный опыт, то на экзамене вы легко сможете продемонстрировать умение вести прием пациента. Ведь прочитать его описание в учебнике недостаточно. Однако на итоговых письменных экзаменах студенты с опытом обследования пациентов и те, что учились лишь по письменным тестам, показали одинаково хорошие результаты. Почему? Дело в том, что на письменной контрольной работе студент получал некий шаблон, в рамках которого должен был продемонстрировать владение определенной информацией. Конечно, это было легко. При осмотре пациента нужно самостоятельно выработать верную последовательность действий. Если отработать эти шаги на реальных пациентах или на тренажерах, вы добьетесь большего, чем просто прочитав учебник. Иначе говоря, самым эффективным оказался метод припоминания, отражающий то, как полученное знание будет использоваться в дальнейшем. Как гласит спортивная поговорка: «Тренируйтесь, как будете играть, — и тогда сыграете, как тренировались». Этот вывод согласуется с данными других исследований и подтверждает действенность самых изощренных обучающих методов, которые применяются сегодня в научной сфере и на производстве. Мы имеем в виду и все более активное использование тренажеров и симуляторов. В наши дни их применяют при обучении не только пилотов и медиков, но и полицейских, капитанов буксирных судов и других специалистов, сфера деятельности которых требует сложных знаний и навыков и связана с высокими рисками в случае ошибок. Тут книжными знаниями обойтись невозможно — нужна реальная практика.

Во-вторых, для студента-медика важно идти в обучении вширь, знакомясь с самыми разными пациентами, у которых можно найти симптомы всевозможных заболеваний. Даже самых экзотических. Однако чрезмерное увлечение разнообразием может обернуться тем, что врач перестанет припоминать базовые знания о симптомах типичных заболеваний, которые встречаются у большинства пациентов.

«Есть группа заболеваний, которые каждый студент должен изучить досконально, — поясняет Ларсен. — Поэтому мы снова и снова демонстрируем им типичных пациентов и оцениваем, как будущий медик работает с ними: сможет ли он убедить нас, что справляется с этой задачей по-настоящему грамотно? Здесь нет противопоставления: или разнообразие, или повторение. Нужна золотая середина. Также мы должны помнить об опасности привыкания и чрезмерной уверенности при встрече со знакомым предметом — мол, я перевидал уже десятки пациентов с такой же болезнью, зачем мне и дальше учиться их осматривать? Но на самом деле повторное припоминание имеет решающее значение, если мы хотим, чтобы знания отложились в долгосрочную память. Для нас это очень важный элемент обучения».

Третий важнейший аспект — практический опыт. Для доктора регулярный осмотр пациентов — это естественная практика интервального припоминания, интерливинга и вариативного обучения. «В медицине очень многое основано на обучении через опыт, поэтому после первых двух курсов студенты из аудиторий начинают искать возможности прохождения практики в больницах. Огромный вопрос, что именно усваивается из обучения, сопряженного с опытом. Ведь мы получаем огромное количество опыта, который ничему нас не учит. Что отличает такой “никчемный” опыт от продуктивного?»

Как свидетельствует опыт нейрохирурга Майка Эберсолда, описанный в главе 2, одна из разновидностей практики, позволяющей учиться на собственном опыте, — это осмысление. Поскольку люди в разной степени способны к осмыслению, Дуг Ларсен расширил свои исследования: он хотел выяснить, как в программу обучения встроить процесс осмысления и помочь студентам выработать этот навык. В порядке эксперимента он требовал от студентов раз в день или раз в неделю письменно составлять краткий итог своих действий и их результатов, а затем формулировать — что нужно в следующий раз сделать иначе, чтобы получить лучший результат. Ларсен полагал, что ежедневное осмысление как разновидность интервального припоминания не меньше, чем контрольные работы и тесты, важна для применения медицинских знаний на практике.

А как же лекции или тренинги без отрыва от работы, втиснутые в один-два дня? По словам Ларсена, его интерны 10 % времени тратят на прослушивание лекций, которые могут быть посвящены нарушениям обмена веществ, всевозможным инфекционным заболеваниям или лекарствам. Докладчик демонстрирует презентацию в PowerPoint и дает пояснения к слайдам. Обычно делается перерыв на ланч, затем врачи снова слушают выступления и расходятся.

«Но ведь как много из сказанного и увиденного люди просто забудут! Ужасно жаль тратить такую прорву ресурсов на учебную деятельность, которая настолько непродуктивна в нынешнем своем виде. Во всяком случае, об этом свидетельствуют исследования. Студенты-медики и стажеры сидят на этих конференциях, чтобы ни разу не применить услышанную информацию в жизни. Попадется ли им в дальнейшем пациент, проблемы которого имеют отношение к теме конференции? Это исключительно вопрос случая. Материал так и остается неизученным. Никакой проверки знаний по этой лекции у студентов и интернов проводить не будут. Учащиеся просто сидят, слушают, а потом расходятся».

Ларсен хотел бы как минимум видеть какие-нибудь действия, препятствующие забыванию. Скажем, чтобы в конце конференции проводился контрольный тест, а затем, через какое-то время, — практическое занятие по теме. «Тестирование должно стать обязательным элементом учебного плана и самой культуры обучения. Надо, чтобы студент знал: каждую неделю ему на электронную почту будет приходить десять вопросов, на которые надо ответить».

Далее Ларсен задается вопросом: «Какие вообще инструменты встроены в структуру образования и профессионального обучения? Какие из них препятствуют забыванию или хотя бы позволяют забывать меньше? Я говорю об инструментах, которые систематически действуют на всем протяжении обучения. На данный момент программы подготовки врачей-стажеров ограничиваются распоряжением пройти такие-то курсы, посетить столько-то конференций — и на этом дело кончается. Вот и проводятся эти огромные сборища, куда является весь факультет, чтобы сидеть в зале и слушать докладчиков. А что в результате? Да почти что ничего!»[43]