Как врачи взвинчивают цены

Часть позорной вины за взвинчивание цен лежит на производителях лекарственных препаратов, но онкологи также несут часть ответственности. Пациенты или их страховщики обычно приобретают лекарства для химиотерапии в офисах своих онкологов, и, согласно данным Гейтсмана и Смита, приведенным в журнале New England Journal of Medicine , доход от продаж лекарств иногда составляет больше половины от совокупного дохода офиса.

Основная часть этого дохода поступает путем возмещения затрат страховой компанией Medicare. В течение длительного времени страховые центры СМS возмещали онкологам расходы на амбулаторную химиотерапию на основе оптовых цен (95% от оптовой цены до 2004 года, затем были понижены до 85% от оптовой цены). Однако на практике онкологи имеют возможность приобретать лекарства по гораздо более низкой цене, поэтому Medicare обеспечивает им постоянный и ощутимый доход.

В 2005 году Medicare изменила структуру выплат, основываясь на реальных продажных ценах лекарств, которые платили онкологи фармацевтическим компаниям, и доходы врачей от химиотерапии резко упали. По новым правилам СМS платит врачам только 6% надбавки к средней продажной цене. И, как показывают страховые возвраты по трем наиболее используемым противоопухолевым лекарствам, новые правила уже дают свои результаты. Страховые компенсации за паклитаксел резко упали с 2270 долларов до 225 долларов за стандартный месячный курс, а выплаты за карбоплатин уменьшились вдвое, с 1845 долларов до 930 долларов. Минимальными были изменения в выплатах за доцетаксел – они упали с 2732 до 2506 долларов.

После этого использование как паклитаксела, так и карбоплатина предсказуемо снизилось. «Врачи стали назначать эти лекарства гораздо реже, чем раньше, из-за снижения финансового стимула», – пишет Мирель Джейкобсон, старший экономист аналитического центра RAND, в журнале Health Affairs. В то же время количество назначений гораздо более дорогого доцетаксела умеренно выросло.

...

«Откуда берутся деньги в практической онкологии частной практики? Из направлений на химиотерапию, – говорит Лора Вайзельберг, онколог и директор службы онкологических заболеваний молочной железы больницы Манхессет, Нью-Йорк. – Существует стимул для назначения более дорогих лекарств, этот стимул – получить прибыль. Предпочтения в сторону назначения дорогих лекарств диктуются одним желанием: извлечь финансовую выгоду».

Многие онкологи отрицают, что принимают свои решения, основываясь из финансовых соображений, и настаивают, что есть и другая сторона проблемы. «Я уверен, что есть врачи, которые назначают дорогостоящие лекарства, потому что это приносит прибыль, – признает доктор Николас Фогельзанг из Американского общества клинической онкологии. – Я также знаю умных, гораздо более умных врачей, которые изо всех сил стараются назначить наиболее эффективные с точки зрения затрат препараты».

* * *

Конечно же, не только доход определяет лечебную тактику врача. Ее определяет медицинское образование. Врачи страстно желают найти способ лечения, который будет действенным. Именно в этом наше призвание как профессионалов. Мы знаем, что медицина – очень индивидуальное ремесло и существует много вариантов ответа на проводимое нами лечение. Даже если исследования показывают, что дорогостоящее лекарство дает лишь незначительные преимущества, мы знаем, что какая-то небольшая часть больных получит от него больший эффект, чем предполагает статистика.

Возможно, онколог думает: «А вдруг мой пациент войдет в это небольшое число счастливчиков?» Возможно, стоит попробовать использовать две или больше методик лечения, даже если эти комбинации не были проверены. Когда нет других альтернатив, онколог, находящийся на переднем крае, старается использовать любой шанс.

Обязательство врача – применить медицинские знания для лечения больного. Это основной принцип медицины, изложенный еще в клятве Гиппократа. Но слишком часто это выливается в «…императив – сделать все для пациента, несмотря на цену и воздействие на окружающих», – говорит Изекиель Эмануэль, глава отделения медицинской этики и политики в сфере здравоохранения Университета Пенсильвании.

Он верит, что врачам следует внимательно подумать над последствиями такого поведения. «Именно мы выписываем рецепты. Фармацевтическая индустрия рецептов не выписывает, – говорит он. – Итак, для какой цели мы выписываем рецепты? Может быть, нам стоит строже себя контролировать? Мы еще не потрудились задать себе эти вопросы. Если врачи не станут более ответственно подходить к назначению лекарств, значительно удорожающих лечение без надежды получить хороший результат, то, скорее всего, контролирующие органы вскоре возьмут эту ответственность в свои руки», – говорит доктор Эмануэль.

Я глубоко уважаю своих медицинских колег, и я хотела бы увидеть их участие в поиске решений, а не в умножении дополнительных проблем. Это подразумевает нечто большее, чем простое назначение очередного нового лекарства своему пациенту без надежды на значительное улучшение результатов лечения. Это подразумевает ответственность за свои поступки перед обществом для достижения общего блага.