Воспаление легких, или пневмония

Воспаление легких (пневмония) – острое инфекционно-воспалительное заболевание легких, характеризующееся выраженными нарушениями в дыхательной системе, интоксикацией и специфическими изменениями, выявляемыми при рентгенологическом исследовании (очаг воспаления в легких).

Пневмония может развиваться как самостоятельное заболевание либо как бактериальное осложнение обычного ОРЗ.

Болеть воспалением легких (пневмонией) могут все, однако дети первых лет жизни болеют чаще вследствие возрастной незрелости как дыхательной, так и иммунной системы. Чем младше ребенок, тем выше риск заболеть пневмонией и тем тяжелее может быть ее течение.

Предрасполагающими факторами к развитию пневмонии у детей являются:

? переохлаждение ребенка;

? частые срыгивания у детей первого года жизни;

? рахит;

? недоношенность;

? недостаточность питания;

? заболевания, связанные с недостатком в организме витаминов и минеральных веществ (например железодефицитная анемия);

? иммунодефицитные состояния;

? нарушения экологии жилища и местности проживания (запыленность или загрязненность воздуха, повышенная сухость или влажность воздуха в помещении, нарушения в системе отопления помещения и пр.);

? проживание в перенаселенных жилищах или в помещении с недостаточной площадью;

? курение родителей;

? врожденные пороки развития (особенно пороки развития бронхолегочной системы и пороки сердца);

? врожденные заболевания, в основе которых лежат нарушения обмена веществ в организме или нарушения удаления слизи из дыхательных путей (муковисцидоз и пр.);

? заболевания центральной нервной системы.

В настоящее время врачи различают пневмонии по происхождению, клинико-рентгенологической форме (или по локализации воспалительного процесса в легких), тяжести течения болезни, наличию осложнений. Определение воспаления легких по вышеотмеченным характеристикам помогает врачу прогнозировать течение заболевания, планировать объем обследования, лечения и реабилитации ребенка.

По условиям происхождения пневмонии делят:

? на домашние (или внебольничные, или уличные) пневмонии, возникшие у ребенка в обычных условиях его жизни;

? внутрибольничные (или госпитальные) пневмонии, развившиеся через 72 часа пребывания в больнице или в течение 72 часов после выписки оттуда;

? врожденные пневмонии, развившиеся в первые 72 часа жизни ребенка;

? пневмонии у детей с иммунодефицитными состояниями.

По локализации воспалительного процесса в легких (по данным рентгенологического исследования):

? очаговая пневмония, при которой происходит поражение малого участка легких, диаметром около 1 см или немногим более;

? сегментарная пневмония – это очаговая пневмония, при которой происходит поражение более значительных участков легких – сегмента или нескольких сегментов легкого;

? долевая (крупозная) пневмония – тяжелая форма воспаления легких, при которой происходит поражение целой доли легкого.

Также указывается сторона поражения воспалением:

? левосторонняя пневмония;

? правосторонняя пневмония.

По степени тяжести выделяют нетяжелые и тяжелые пневмонии.

Критериями тяжести заболевания являются степень легочно-сердечной недостаточности и выраженность интоксикации (токсикоза), а также наличие осложнений.

Основными осложнениями пневмонии являются плеврит (гнойное воспаление наружной оболочки легких), абсцесс легкого, пневмоторакс, инфекционно-токсический шок.

Примеры диагнозов при воспалении легких:

? острая правосторонняя очаговая пневмония, домашняя, неосложненная;

? острая левосторонняя сегментарная пневмония, внутрибольничная, неосложненная;

? острая правосторонняя очаговая пневмония, врожденная, неосложненная.

Домашними называют пневмонии, которые развиваются у детей вне больницы, т. е. в домашних условиях (как обычные простудные заболевания).

Подавляющее большинство внебольничных, или домашних, или уличных, пневмоний – результат активизации (приобретения агрессивных болезнетворных свойств) бактерий, находящихся в носоглотке у ребенка, под воздействием острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ, наиболее часто при гриппе, аденовирусной инфекции) или вследствие переохлаждения, хотя возможно и непосредственное заражение болезнетворными бактериями от больного при кашле или чихании.

? У детей в возрасте первых 1–6 месяцев жизни домашние пневмонии обычно вызывают бактерии кишечной палочки и другой кишечной флоры (наиболее часто вследствие частых срыгиваний), а также бактерии стафилококка, хламидии, микоплазмы, пневмококка и гемофильной палочки (последние достаточно редко) и др.

? У детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет домашние пневмонии обычно вызывают бактерии пневмококка (больше половины всех случаев пневмонии), стафилококка, гемофильной палочки, микоплазмы, хламидии (последние достаточно редко) и др.

? У детей в возрасте 6—18 лет домашние пневмонии обычно вызывают бактерии пневмококка (до 40 % всех случаев пневмоний), реже – бактерии стрептококка, микоплазмы и хламидии (последние два вида бактерий вызывают пневмонии в этой возрастной группе примерно у 20 % заболевших) и др.

Диагнозом «домашняя, или уличная, пневмония» подчеркивается происхождение болезнетворных бактерий, вызвавших данное простудное заболевание, что может давать основания для получения относительно скорого облегчения в общем состоянии больного, уменьшении выраженности лихорадки и нарушений в дыхательной системе на фоне начатого лечения антибиотиками (при условии хорошей чувствительности бактерий к применяемым антибиотикам).

Внутрибольничными называют пневмонии, которые развиваются у детей при госпитализации по поводу других заболеваний.

Такие воспаления легких вызываются:

? «больничными» видами бактерий, обычно достаточно плохо поддающимися лечению антибиотиками («больничные» бактерии, т. е. уже «пуганные» антибиотиками);

? бактериями, которые постоянно обитают в дыхательных путях самого больного, но приобрели агрессивные болезнетворные свойства вследствие ослабленности последнего.

Внутрибольничные пневмонии обычно развиваются через 48 часов и позднее после поступления ребенка в больницу.

Внутрибольничные пневмонии отличаются от домашних спектром бактерий, вызывающих заболевание, трудностями в подборе антибиотиков для лечения, часто более затяжным течением заболевания, высокой степенью тяжести и частотой осложнений.

Внутрибольничные пневмонии у детей чаще других вызывают бактерии кишечной палочки, клебсиеллы, протея, стафилококка, синегнойной палочки и пр.

Врожденными называют пневмонии, развившиеся у новорожденных детей в первые 72 часа жизни.

Врожденные воспаления легких характеризуются определенными ассоциациями болезнетворных бактерий и вирусов, вызвавших заболевание, трудностями в подборе антибиотиков для лечения, часто более затяжным и, как правило, тяжелым течением, высокой вероятностью развития осложнений.

Среди врожденных воспалений легких различают:

? врожденные (внутриутробные) пневмонии, которые развились у ребенка или непосредственно перед родами, или в течение родового периода;

? врожденные внутрибольничные пневмонии, которые развились в роддоме или отделении патологии новорожденных;

? врожденные внебольничные пневмонии, которые развились у доношенных детей, в основном в течение первых 3–6 недель жизни, у недоношенных – в течение первых 1,5–3 месяцев жизни.

Врожденные (внутриутробные) пневмонии чаще вызываются бактериями стрептококка, кишечной палочки, клебсиеллы, стафилококка, хламидий, микоплазмы и пр., в большинстве случаев в ассоциации с цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса и грибами Candida.

Пневмонии у детей с иммунодефицитами. Воспаление легких у больных с иммунодефицитным состоянием (в т. ч. с острым лейкозом и лимфомами) вызываются как обычными болезнетворными бактериями от других больных ОРЗ через кашель или чихание, так и микроорганизмами, которые обычно не вызывают развития воспаления легких у детей с ненарушенной иммунной системой.

Последнее определяет как тяжелое и затяжное течение воспаления легких у этих детей, так и достаточно продолжительный курс применения антибиотиков (комбинированное назначение антибиотиков с частой сменой одних препаратов другими).

У детей с врожденными иммунодефицитами воспаление легких чаще всего вызывают бактерии пневмококка, стафилококка, каринобактерии, энтеробактерии и грибы Candida.

У ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом детей пневмонии, как правило, вызываются каринобактериями, реже – цитомегаловирусом и грибами Candida.

Об атипичной пневмонии. Пневмонии, вызванные бактериями хламидий и микоплазмы, врачи часто называют атипичными, так как их течение, как правило, отличается от пневмоний, вызванных другими бактериями.

Атипичные пневмонии проявляются признаками обычного простудного заболевания или ОРЗ. У ребенка появляются обильный насморк, першение в горле, чихание, частый и приступообразный кашель (изнуряющий, напоминает кашель при коклюше), достаточно быстро появляется и нарастает одышка (ребенок часто и тяжело дышит с участием в дыхании мышц грудной клетки). Температура тела практически не повышается или лихорадка отмечается до невысоких значений (до 38,0 °C). При осмотре ребенка врач выслушивает небольшое количество хрипов в легких, часто на фоне обструкции бронхов (сужение просвета бронхов), сопровождающейся свистящими хрипами.

Атипичная пневмония обычно характеризуется затяжным и тяжелым (особенно у детей раннего возраста) течением, требует применения антибиотиков, к которым наиболее чувствительны бактерии хламидий и микоплазмы.

Достаточно редко воспаление легких у детей развивается как самостоятельное заболевание (агрессивная инфекция, ослабленность общего состояния здоровья ребенка) при заражении ребенка инфекцией (как правило, болезнетворными бактериями) или непосредственно от больного человека (через кашель, чихание), или путем проникновения бактерий в легкие через кровь (например, пневмония у новорожденных и пр.).

В этом случае пневмония развивается достаточно быстро, состояние ребенка ухудшается практически на глазах. Ребенок тяжело дышит, отмечается одышка. Ребенок вялый, практически постоянно отмечается мучительный кашель, температура тела повышается до высоких значений. Под действием жаропонижающих препаратов температура тела снижается на непродолжительное время. Дети с тяжелым течением воспаления легких, развивающимся стремительно с первого дня заболевания, требуют интенсивного лечения в условиях больницы.

В подавляющем большинстве случаев воспаление легких у детей развивается как осложнение переносимых или перенесеных недавно обычных простудных заболеваний (или ОРЗ), что сопровождается внезапным и прогрессивным ухудшением общего состояния ребенка, нарастанием слабости, повторным повышением температуры тела, ухудшением характера кашля.

При этом варианте развития воспаления легких, в первую очередь, играет роль активизация бактерий (приобретение ими агрессивных болезнетворных свойств), постоянно находящихся в носоглотке и ротовой полости у ребенка, которые под воздействием неблагоприятных факторов (переохлаждение ребенка, тяжелая ОРВИ и пр.) и вызывают такое осложнение простудного заболевания, как пневмония. При этом признаки воспаления легких (в первую очередь, повторное ухудшение общего состояния ребенка, ухудшение кашля, повторное повышение температуры тела и пр.) отмечаются, как правило, с конца первой недели простудного заболевания или через 2–3 недели от его начала после периода временного улучшения.

При проникновении болезнетворной инфекции в нижние дыхательные пути внутренние слизистые оболочки мелких бронхов и альвеол легких отекают, нарушая тем самым нормальную вентиляцию легких. Возникает воспаление легочной ткани.

Вследствие развития воспалительного процесса в бронхах и легких происходит выделение воспалительной слизи (мокроты), которая при воспалении легких несколько застаивается в альвеолах, так как при пневмонии затруднено ее удаление из дыхательных путей наружу. Застой мокроты в альвеолах легких приводит к большему размножению болезнетворных бактерий, увеличению площади воспалительного поражения, ухудшает состояние больного ребенка и утяжеляет течение заболевания.

Воспаление легких может начаться остро или, чаще, развивается постепенно. Обычно сначала у ребенка повышается температура тела, появляются кашель, вялость, снижается аппетит. Через несколько дней наступает ухудшение. Температура тела поднимается до 39 °C и выше. Меняется поведение ребенка: он становится более вялым, апатичным. Сон, как правило, нарушен, могут появляться рвота и учащенный стул. Кашель усиливается, учащается, причем иногда может быть почти непрерывным, сухим, мучительным и тем самым лишает ребенка сна.

При осмотре врач на фоне ослабленного дыхания в легких выслушивает локализованные в одном месте хрипы скрипящего характера. При этом достаточно часто одним из первых признаков пневмонии может быть выслушивание врачом именно ослабленного дыхания в предполагаемом месте поражения, а не наличие хрипов (хрипы появляются несколько позже).

Таким образом, ведущими признаками воспаления легких у детей, особенно в раннем возрасте, являются выраженное нарастание интоксикации и одышка, частый и мучительный кашель. У ребенка может отмечаться также выраженная лихорадка, очень быстрая утомляемость и повышенная потливость.

Вместе с тем кашля, характерного для воспаления легких, не существует. Кашель при пневмонии может быть частым и приступообразным или, наоборот, легким, поверхностным, иногда может вообще отсутствовать. Выделение мокроты для пневмонии не всегда обязательно, она появляется, если воспаление затронуло не только легкие, но и бронхи.

При своевременном обращении за медицинской помощью, неосложненном течении заболевания и правильном лечении прогноз в целом благоприятный. Полное выздоровление и восстановление дыхательной системы чаще всего наступает через месяц после начала лечения.

Длительность лечения воспаления легких зависит от своевременности и адекватности начатого лечения антибиотиками и очень многих индивидуальных особенностей организма ребенка, в том числе от возраста, типа пневмонии (домашняя или внутрибольничная и пр.), степени тяжести заболевания.

Как правило, в неосложненных случаях пневмонии ее лечение антибиотиками продолжается в среднем 7—14 дней, при этом очаг воспаления в легких рассасывается и исчезает за 2–4 недели (по данным рентгенологических исследований).

Если же воспаление легких протекает в тяжелой или в атипичной форме, сопровождается осложнениями, применение антибиотиков может занимать достаточно длительное время – от двух недель до месяца, при этом очаг воспаления в легких может рассасываться за один-два месяца.

Если же адекватная медицинская помощь не будет оказана своевременно, последствия пневмонии у детей могут быть достаточно серьезными, в первую очередь речь идет о вероятности развития осложнений. Кроме того, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), воспаление легких является одной из основных причин смертности детей во всем мире.

К гнойным осложнениям воспаления легких, которые развиваются вне легких, относят:

? гнойное воспаление среднего уха, или отит (наиболее часто);

? воспаление почек (пиелонефрит);

? гнойное воспаление оболочек сердца (перикардит – достаточно редко);

? воспаление оболочек мозга (менингит – редко) и др.

К осложнениям воспаления легких, которые развиваются в самих легких, относят:

? абсцесс легкого;

? плеврит (гнойное воспаление наружной оболочки легких);

? пневмоторакс.

Вероятность развития осложнений у детей при воспалении легких зависит:

? от агрессивности болезнетворных микроорганизмов, вызвавших заболевание,

? обширности поражения легких (например, при поражении воспалительным процессом доли легкого заболевание протекает более тяжело и продолжительно, выше риск развития осложнений);

? исходного состояния здоровья ребенка (наличие пороков развития, анемии, хронических заболеваний, ранний возраст и пр.);

? чувствительности иммунной системы ребенка к микроорганизмам, вызвавшим пневмонию.

Своевременно начатое лечение (в первую очередь антибиотики и интенсивное лечение в условиях больницы при тяжелом течении заболевания, особенно у ослабленных детей и у детей раннего возраста) способствует облегчению общего состояния заболевшего, однако в случаях высокой агрессивности инфекции (тяжелое течение пневмонии) осложнения могут развиваться уже в первые дни болезни, несмотря на своевременно назначенные антибиотики.

Диагностика воспаления легких достаточно трудна (особенно в первые дни заболевания), так как повышение температуры тела, кашель, одышка, хрипы в легких могут отмечаться и при других формах простудных заболеваний (например, при бронхите).

Предположить возможное развитие пневмонии можно по сочетанию следующих признаков (поставить диагноз может только врач):

? температура тела выше 38,0 °C более трех-четырех дней;

? наличие одышки (частое и тяжелое дыхание ребенка с участием мышц грудной клетки);

? продолжительный кашель;

? при осмотре ребенка врач выслушивает ослабленное дыхание или «скрипящие» хрипы в легких (в одном определенном месте), которые при откашливании практически не исчезают.

Диагноз «пневмония» обязательно необходимо подтверждать рентгенологическим исследованием грудной клетки, по результатам повторного рентгенологического исследования определяются с окончанием (или с продолжением) курса лечения антибиотиками. На рентгеновском снимке (рентгенограмме) при пневмонии выявляется локализация тени воспалительного очага в легких (справа или слева, в какой доле и пр.).

По результатам клинического анализа крови можно судить только о напряженности воспалительного процесса в организме в целом, что учитывается врачом при принятии решения об окончании (или продолжении) применения антибиотиков. В первые дни заболевания по данным анализа крови обычно отмечается повышение количества лейкоцитов, нейтрофилов, СОЭ. При атипичных формах пневмонии или у ослабленных пациентов отмеченные изменения могут и не выявляться.

Обнаружение бактерий в посеве материала из верхних дыхательных путей (смыв из носа или зева, исследование мокроты) не обязательно говорит о том, что именно они вызвали данное воспаление легких.

Рентгенологическое исследование при пневмонии. Диагноз «пневмония» обязательно необходимо подтверждать рентгенологическим исследованием грудной клетки (с целью выбора курса лечения), по результатам повторного рентгенологического исследования определяются с окончанием (или с продолжением) курса лечения антибиотиками.

На рентгенограмме при пневмонии выявляется локализация тени воспалительного очага в легких (справа или слева, в какой доле и пр.).

По данным рентгенологического исследования различают следующие виды воспаления легких (в зависимости от площади поражения):

? очаговая пневмония, при которой происходит поражение малого участка легких, диаметром около 1 см или немногим более;

? сегментарная пневмония – это очаговая пневмония, при которой происходит поражение более значительных участков легких – сегмента или нескольких сегментов легкого;

? долевая (или крупозная) пневмония – тяжелая форма воспаления легких, при которой происходит поражение целой доли легкого.

Таким образом, чем б?льшая часть легкого вовлекается в воспалительный процесс, тем тяжелее и продолжительнее протекает заболевание и тем сильнее страдает общее состояние ребенка.

Особенности пневмонии у детей раннего возраста зависят от агрессивности инфекции, вызвавшей заболевание, и индивидуальных особенностей организма самого ребенка.

В первую очередь при типичном течении пневмонии у детей раннего возраста может отмечаться выраженная и продолжительная лихорадка, значительные проявления интоксикации, нарастающие общая слабость и бледность кожных покровов, кашель, частое дыхание и пр.

Также с первых дней заболевания могут отмечаться и достаточно быстро нарастать такие признаки, характеризующие токсикоз или интоксикацию, как сухость кожи и слизистых оболочек, уменьшение количества выделяемой мочи, несколько вздутый живот, задержка стула и беспокойство ребенка, которые могут требовать проведения интенсивных методов лечения в условиях больницы (например, постановка капельниц с лекарственными препаратами с целью устранения проявлений интоксикации).

Затяжная пневмония. О затяжном течении воспаления легких говорят, когда на повторном рентгеновском снимке отмечаются признаки очага воспаления легких в одном и том же месте в сроки от 6 недель до 8 месяцев от начала болезни.

При этом в течение отмеченного времени у всех больных в той или иной степени отмечаются кашель различной степени выраженности и проявления продолжительной интоксикации: вялость, бледность, ухудшение аппетита, общая слабость, повышенная утомляемость, постоянное или периодическое повышение температуры тела до невысоких цифр (37,5—37,8 °C).

Затяжное течение воспаления легких – это всегда повод для врачебного поиска возможных причин такого течения пневмонии, требующего исключения ошибок в применении антибиотиков, врожденных или хронических заболеваний у ребенка, инородного тела в нижних дыхательных путях у детей раннего возраста (семечка, комочек хлеба и пр.) и пр.

Повторяющиеся пневмонии. Во всех случаях повторных эпизодов воспаления легких у детей необходимо исключить у них нижеперечисленные неблагоприятные факторы, т. е. врачу необходимо ответить на вопрос: «почему у ребенка повторно развивается воспаление легких?».

Возможные предрасполагающие факторы для развития повторных случаев воспаления легких:

? неадекватное лечение предыдущих случаев воспаления легких;

? ошибки в диагностике пневмонии, несоблюдение принципов проведения рентгенологических исследований при пневмонии (в частности, отказ от проведения повторного исследования при выздоровлении ребенка);

? врожденные пороки развития бронхов и легких;

? инородные тела в нижних дыхательных путях (семечка, часть ореха, комочек хлеба и пр.);

? врожденные болезни и хронические заболевания нижних дыхательных путей (муковисцидоз и пр.);

? иммунодефицитные состояния;

? состояния, сопровождающиеся постоянным попаданием пищи из желудка в дыхательные пути (частые срыгивания у детей первых месяцев жизни, гастроэзофагеальная болезнь).

При повторном эпизоде воспаления легких проводят лечение с обязательным применением антибиотика (но с учетом эффективности предыдущих курсов применения антибиотиков при пневмонии).

Что делать? Немедленно обратитесь к врачу за помощью, если вы отмечаете хотя бы один из следующих признаков:

? изнуряющий, мучительный кашель в течение суток;

? тяжелое или близкое к тяжелому общее состояние ребенка: вялый (даже при нормальных значениях температуры тела), малоподвижный, сон нарушен из-за тяжелого дыхания или, наоборот, ребенок сонлив, спит практически целый день, отказывается от еды и питья, могут отмечаться головные боли, боли в груди или животе, тошнота и рвота;

? свистящее дыхание (родители слышат хрипы на расстоянии во время кашля или хрипы внутри грудной клетки ребенка);

? одышка (ребенок тяжело и часто дышит, в акте дыхания дополнительно участвуют мышцы грудной клетки – «ребра ходят»);

? температура тела повышается до высоких значений более 3–4 раз в течение суток или более 3–4 дней простудного заболевания в сочетании хотя бы с одним из вышеперечисленных признаков (следует отметить, что некоторые виды бактерий могут вызывать воспаление легких у человека, проявляющееся нормальными или невысокими значениями температуры тела);

? кашель при простудном заболевании не проходит у ребенка в течение 2–3 недель;

? отсутствует положительная динамика в перемене кашля от сухого и частого в более влажный или «мокротный» и более редкий в течение 3–5 дней;

? нет ожидаемого эффекта от проводимого лечения;

? отмечается ухудшение в общем состоянии ребенка или в характере кашля.

Эти признаки могут отмечаться при воспалении легких, а также при некоторых других заболеваниях. Только врач может поставить диагноз, определить степень тяжести пневмонии и место лечения (в домашних условиях или в больнице).

Основными направлениями в лечении детей с воспалением легких является соблюдение общих принципов лечения детей с простудными заболеваниями и динамическое врачебное наблюдение за заболевшим, а также:

? продолжительное применение антибиотиков (основной и безальтернативный метод лечения пневмонии),

? улучшение очищения нижних дыхательных путей (легких и бронхов) от воспалительной слизи (мокроты),

? улучшение носового дыхания.

Лечение воспаления легких у детей обязательно должно проводиться под динамическим наблюдением врача (пневмония – тяжелое заболевание, с высоким риском развития опасных осложнений и даже летального исхода). Не занимайтесь самолечением!

Правильный выбор места лечения (лечение в домашних условиях или в больнице) – это один из важнейших моментов оказания медицинской помощи, определяющий прогноз заболевания.

Показания для лечения ребенка с воспалением легких в условиях больницы:

? ранний возраст ребенка (как правило, первые 1–2 года жизни). Дети старше 2–3 лет в зависимости от степени тяжести заболевания и возможностей организации ухода и динамического врачебного наблюдения могут находиться в домашних условиях;

? тяжелое течение пневмонии, требующее интенсивного лечения (капельницы и др.) и постоянного врачебного наблюдения;

? наличие у ребенка с воспалением легких также заболеваний нервной или сердечно-сосудистой системы, пороков развития (особенно пороков сердца), хронических заболеваний легких (включая бронхиальную астму), почек, сахарного диабета, онкологических заболеваний;

? иммунодефицитные состояния;

? дети из социально неблагополучных семей или из семей, в которых не гарантировано выполнение в домашних условиях врачебных рекомендаций (например, по религиозным убеждениям родителей);

? дети, проживающие в социально-бытовых условиях недостаточной комфортности (общежития, ремонт в квартире, перенаселенность в комнате проживания и пр.);

? невозможность организации постоянного динамического наблюдения врача за ребенком с целью проведения своевременной коррекции в лечении при необходимости.

Антибиотики. Продолжительное применение антибиотиков является обязательным и основным в лечении воспаления легких.

Применение антибиотиков в лечении детей с воспалением легких направлено на полное уничтожение бактерий, вызвавших заболевание.

Антибиотики при установленном диагнозе пневмония или при тяжелом состоянии больного назначают незамедлительно, при сомнении в диагнозе у нетяжелого больного решение принимают после рентгенологического исследования.

Выбор антибиотика при пневмонии обычно определяется следующими положениями:

? к выбираемому антибиотику должны быть потенциально чувствительны наиболее вероятные возбудители настоящего заболевания (современные антибиотики, как правило, обладают широким противомикробным спектром);

? эффективность (или неэффективность) применяемых ранее антибиотиков у данного ребенка, особенно если они уже применялись при предыдущих случаях пневмонии;

? предполагаемая переносимость ребенком назначаемого антибиотика (аллергические реакции и пр.);

? предполагается, что возбудители заболевания реагируют не на все, а строго на определенные антибиотики (например при атипичной пневмонии).

В случае же отсутствия положительной динамики в уменьшении выраженности лихорадки и улучшения общего состояния ребенка (в частности, уменьшение выраженности одышки) на фоне назначенного антибиотика в течение ближайших 36–48 часов при нетяжелой пневмонии (и 24–36 часов при тяжелой пневмонии), а также при развитии его побочных эффектов, врач может заменить назначенный антибиотик другим (из другой группы). Возможно, бактерии, вызвавшие пневмонию, не чувствительны к антибиотику.

Самостоятельное же назначение родителями лечения (особенно антибиотиков) может привести к нежелательным последствиям или временно маскировать саму болезнь, затрудняя диагностику и лечение в дальнейшем.

При лечении детей в домашних условиях с неосложненными нетяжелыми домашними пневмониями врачи, как правило, отдают предпочтение антибиотикам, принимаемым внутрь в виде таблеток или сиропов (суспензий).

При лечении детей с воспалением легких в условиях больницы (тяжелое течение домашних пневмоний, домашние пневмонии у детей раннего возраста или у ослабленных детей, внутрибольничные пневмонии) или у детей с пневмонией при невозможности приема антибиотика внутрь применяют антибиотики, назначаемые внутримышечно или внутривенно. При этом даже если лечение было начато с внутримышечного введения антибиотика, после нормализации температуры тела и улучшения состояния больного врачи часто рекомендуют смену внутримышечного пути введения антибиотика на его прием внутрь (в виде таблеток или сиропов).

При лечении детей с атипичными или тяжелыми формами течения пневмонии в условиях больницы врач может выбирать альтернативные схемы применения антибиотиков (комбинированное назначение антибиотиков, назначение антибиотиков внутрь и пр.).

Практически удовлетворительное общее состояние ребенка, отсутствие хрипов над легкими при выслушивании врачом во время осмотра, убедительная положительная динамика в уменьшении или исчезновении очага воспаления в легких на повторном рентгеновском снимке – основные критерии отмены антибиотика при пневмонии (в некоторых случаях врач учитывает и другие критерии, например лечение сопутствующих бактериальных заболеваний и др.).

Обычно при неосложненной домашней пневмонии антибиотики применяются в течение 7—14 дней. Ранняя отмена антибиотиков может привести к повторному обострению заболевания (вследствие неокончательного уничтожения болезнетворных бактерий в дыхательных путях пациента).

Очищение дыхательных путей от мокроты. Задачу по обеспечению эффективного очищения нижних дыхательных путей (бронхов и легких) от воспалительной слизи (мокроты) врач с учетом особенностей течения воспаления легких, стадии и особенностей развития болезни может решать различными путями, приведенными ниже (избегая при этом одновременного применения нескольких препаратов «от кашля»).

1. Путем временного и кратковременного подавления чрезмерного кашлевого рефлекса (частый, навязчивый и сухой кашель) в начальной стадии заболевания: применяют лекарственные препараты, подавляющие кашель. При этом наличие обильной мокроты в дыхательных путях или обструкция (сужение просвета) бронхов являются категорическими противопоказаниями к назначению данных препаратов. При уменьшении интенсивности кашля или его трансформации во влажный противокашлевые средства обычно сразу же отменяют.

2. Путем перевода сухого мучительного кашля во влажный (но наиболее часто в случае необходимости большего разжижения мокроты, находящейся в нижних дыхательных путях, и облегчения ее откашливания; дети первых трех лет жизни не умеют эффективно откашливать мокроту). Этого достигают с помощью стимуляции выделения мокроты, а также ее разжижения и улучшения удаления из дыхательных путей: применяют лекарственные препараты, относящиеся к группе отхаркивающих, или так называемых муколитиков (растительного или фармацевтического происхождения).

Вместе с тем эффективность этих средств в контролируемых исследованиях не доказана, а у детей грудного и раннего возраста они могут вызывать ухудшение общего состояния вследствие появления большого количества мокроты.

3. Путем снятия обструкции бронхов, что иногда может сопровождать развитие воспаления легких: применяют лекарственные препараты, обладающие свойствами снимать спазм мышц бронхов и противовоспалительным эффектом (препараты сальбутамола и/или глюкокортикоидных гормонов надпочечников) в виде ингаляций, приема внутрь, внутримышечных или внутривенных инъекций (последние в условиях детской больницы при тяжелом течении заболевания).

4. Путем снижения выраженности воспалительного процесса в бронхах: прием противовоспалительных средств, действие которых направлено на слизистую оболочку дыхательных путей.

Улучшение носового дыхания. Целью лечебных мероприятий, направленных на улучшение носового дыхания, является уменьшение и исчезновение отека слизистой оболочки носовых ходов и околоносовых пазух (синусов). Последнее позволяет восстановить нормальную вентиляцию и очищение от воспалительной слизи (мокроты) бронхов, а соответственно и легких.

К мероприятиям по улучшению носового дыхания относят следующее.

? Оптимизация показателей температуры и влажности воздуха в помещении.

? Регулярное освобождение носовых ходов от воспалительной слизи с помощью правильного сморкания (поочередно из каждой ноздри), а у детей раннего возраста – с помощью аспиратора для носа («соплеотсоса»).

? Закапывание сосудосуживающих капель в носовые ходы (только если отмечается заложенность носа), но не дольше 4–7 дней (следуя рекомендациям врача и вкладышу-инструкции по применению препарата).

? Уничтожение инфекции в носоглотке путем закапывания в носовые ходы лекарственных препаратов природного или фармацевтического происхождения, обладающих противомикробными свойствами.

Витамины и общеукрепляющие препараты. Применение препаратов витаминов или других общеукрепляющих средств при воспалении легких (особенно в начальной стадии заболевания) нерационально, так как не имеет доказанной необходимости, усиливает лекарственную нагрузку на нездоровый организм и приводит к увеличению вероятности побочных эффектов от большого количества назначаемых лекарственных препаратов.

О массаже. В период начала выздоровления при воспалении легких, как правило, расширяют двигательный режим ребенка (увеличивают продолжительность прогулок соответственно общему состоянию ребенка и погоде) и рекомендуют родителям проведение простых приемов постурального, или вибрационного, массажа грудной клетки с целью улучшения очищения нижних дыхательных путей (бронхов и легких) от воспалительной слизи (мокроты) – в случае обильного отхождении мокроты.

В начальный или острый период пневмонии массаж противопоказан и категорически не рекомендован, так как может тяжело переноситься ребенком (особенно при обструкции бронхов), а также, как правило, не имеет смысла вследствие отсутствия в начале болезни значительного количества мокроты в бронхах и альвеолах легких.

Поэтому проведение массажа при воспалении легких обычно рекомендуют в периоде выздоровления, ориентируясь на следующие признаки:

? отмечается убедительная нормализация температуры тела;

? практически удовлетворительное общее состояние ребенка;

? отсутствие частого и сухого кашля;

? отсутствие одышки;

? отсутствие признаков обструкции бронхов, при которой слышны свистящие хрипы на расстоянии; врач при осмотре ребенка выслушивает сухие или свистящие хрипы над легкими и бронхами;

? врач при осмотре ребенка выслушивает большое количество влажных и откашливающихся хрипов над легкими и бронхами.

Постуральный, или вибрационный, массаж грудной клетки обычно проводят дважды в день (обязательно утром после пробуждения, так как за ночь в дыхательных путях может скапливаться достаточно много мокроты).

Ребенка раннего возраста кладут на живот таким образом, чтобы его голова находилась немного ниже уровня всего туловища. Для этого под живот и таз ребенка подкладывают плотную подушку или мягкий валик. Ребенка старшего возраста просят немного свеситься с кровати, упираясь руками в пол, и находиться в таком положении до 10 минут. Массаж делают периодическим и несильным похлопыванием ладонью по спине ребенка.

Об ингаляциях. Ингаляции при воспалении легких у детей рекомендуется применять только после консультации с врачом, который определит необходимость проведения ингаляций ребенку, порекомендует наиболее подходящее ребенку лекарство, его дозировку.

Проводить ингаляции с помощью парового ингалятора не рекомендуется ввиду его неэффективности при пневмонии (особенно у детей раннего возраста): в бронхи и альвеолы легких пар не в состоянии доставить лечебный объем жидкости или лекарства. Кроме того, ингаляции с помощью парового ингалятора могут дополнительно раздражать воспаленную слизистую оболочку верхних дыхательных путей и тем самым усиливать кашель.

При воспалении легких обычно используют (по назначению врача) лекарственные препараты или в виде аэрозолей (для детей старшего возраста), или с помощью специальных ингаляторов – небулайзеров, которые бывают двух видов: компрессорные и ультразвуковые. При правильном применении ультразвуковые и компрессорные небулайзеры дают лекарственным препаратам возможность проникать глубоко в дыхательные пути, вплоть до альвеол легких, поэтому они считаются достаточно эффективными при лечении пневмонии (только при условии наличия показаний к их применению, т. е. далеко не в каждом случае).

Обычно при воспалении легких с помощью аэрозолей или небулайзера используют растворы лекарственных средств, обладающих следующими свойствами:

? противовоспалительные;

? снимающие спазм мышц бронхов и расширяющие суженный их просвет (в случае обструкции бронхов);

? способствующие разжижению мокроты и улучшающие ее отхождение из нижних дыхательных путей.

Обратите внимание! Не давайте антибиотик или другие лекарства, не посоветовавшись с врачом. Лекарства, принятые до осмотра ребенка врачом, кроме своей сомнительной необходимости, могут просто маскировать степень тяжести заболевания и усложнять врачу задачу адекватно оценить состояние ребенка, определиться с тактикой лечения.

При лечении воспаления легких, как и при лечении любой формы простудного заболевания, стремятся к минимуму приема лекарственных препаратов (только необходимое), чтобы, с одной стороны, не нагружать организм, а с другой – не маскировать проявления болезни.

Нежелателен одновременный прием нескольких лекарственных препаратов «от кашля», потому что они могут как обладать взаимообратными эффектами, так и маскировать течение болезни, изменяя характеристики кашля, усугубляя лекарственную нагрузку на организм.

При воспалении легких, которое сопровождается обструкцией бронхов, не применяют лекарственные средства, подавляющие кашель, или препараты, действие которых направлено на разжижение мокроты и усиление отхаркивания (по крайней мере, в острой стадии заболевания), так как они могут привести к ухудшению общего состояния ребенка и течения самого заболевания. Последнее лишний раз указывает на то, что до осмотра врача нежелательно самостоятельно давать ребенку лекарства «от кашля».

Без рекомендаций врача не применяйте при воспалении легких ингаляции паром или ингаляции через аэрозоли и другие приспособления (например, через ингаляторы, небулайзер). Паровые ингаляции опасны и малоэффективны (особенно для детей раннего возраста), в бронхи и альвеолы легких пар не в состоянии доставить лечебный объем жидкости. Применение же лекарственных препаратов через аэрозоли, ингаляторы и небулайзер до осмотра ребенка врачом (или без предварительного согласования с врачом) только приведет к маскированию проявлений болезни и усложнит диагностику и назначение адекватного лечения.

Эффективность применения при воспалении легких горчичников, банок, лечебных пластырей, лечебных мазей и жиров для втирания в кожу грудной клетки, лечебных компрессов у детей не доказана и в ряде случаев может вредить самочувствию ребенка.