Программа коррекции

Цели нейропсихологической коррекции

Основными мишенями нейропсихологической коррекции были следующие: нейродинамические показатели, кинетический, кинестетический, пространственный факторы и межполушарное взаимодействие, а также преодоление синкинезий. Сильной стороной, на которую мы опирались в ходе занятий, было хорошо развитое мышление ребенка.

Косвенной мишенью коррекции стали выявленные в ходе занятий значительные трудности в идентификации собственных эмоций, возможности их называния, а также инфантильные способы регуляции эмоций и собственного поведения. Так, в результате возникающего напряжения (как правило, связанного с неуспехом или его предвосхищением) Миша прибегал к оральным и двигательным стереотипам: принимал эмбриональную позу и начинал кусать определенные детали одежды. Все негативные состояния описывались словами: «Я злюсь».

Особенности организации занятий

Каждое коррекционное занятие состояло из двух частей. Первая часть – двигательная коррекция, основанная на принципе замещающего онтогенеза (Комплексная методика… 1998), модифицированном специалистами НИЦ детской нейропсихологии (Потанина, Соболева, 2004). Упражнения в данной части подобраны таким образом, чтобы дать ребенку возможность последовательно пройти все стадии раннего сенсомоторного онтогенеза и, следуя логике функционального развития мозга, последовательно активизировать зоны коры больших полушарий, а также глубинные структуры I блока мозга по А.Р. Лурия (1973). Вторая часть – это когнитивная коррекция, более приближенная к учебной деятельности, но учитывающая специфику личности ребенка.

При планировании коррекционной программы мы опирались на положения Л.С. Выготского (1983) о генезе ВПФ и на теорию системной динамической локализации функций А.Р. Лурия (1969). Работа строилась с опорой на сильные звенья, с постепенным усложнением заданий; осуществлялся переход от максимально вынесенной вовне программы к свернутой интериоризованной, при этом специалист последовательно передавал ребенку функцию слабого звена, изначально взятую на себя (Ахутина, Пылаева, 1995).

Первое занятие было проведено в присутствии матери Миши. В течение всего занятия ребенку требовалась периодическая моторная разрядка: после каждого упражнения Миша вскакивал и бегал кругами по периметру комнаты. Максимального эффекта в регуляции активности мы достигали при введении временных рамок бега. Например, ребенок должен успеть принять нужную позу, когда психолог досчитает до 3, 10; через 30 с с посекундным отсчетом в последние 5 с и т. п. На втором занятии количество подобных пауз резко сократилось, после пятого занятия, если Мише требовалась моторная разрядка, он просил разрешения попрыгать на мяче, что носило уже эпизодический характер.

Для большего вовлечения ребенка в деятельность и для избегания отказов от выполнения вводились следующие приемы:

1. Общее позитивное отношение к ребенку, поддержка, похвала, акцент на успехах.

2. Введение разноцветных фишек (2 или 3 цвета). В начале занятия обговариваются правила получения фишек и правила их подсчета. При определенном соотношении «хороших» и «плохих» фишек ребенок в конце занятия получал символический приз – наклейку. Следует отметить некоторые особенности применения данного метода в работе с Мишей. Подобная стимуляция оказывала большой положительный эффект на продуктивность занятий, однако только до тех пор, пока «плохих» фишек не становилось больше. Тогда Миша нивелировал значимость фишек и приза. К сожалению, от призов-наклеек пришлось отказаться, так как мать Миши считает опасным применение материальных поощрений.

3. Предварительный совместный выбор из списка упражнений тех, которые ребенок будет выполнять. В нашем случае 3 упражнения выбирает ребенок, 1 – психолог, затем опять 3 упражнения ребенок и т. д. В результате задействуется подавляющее большинство упражнений, а у ребенка развивается внутренний локус контроля за счет возможности влиять на ситуацию.

4. При успешном выполнении определенных упражнений – игра в «Дутибол»[5] в конце занятия – любимая игра Миши из-за гарантированного успеха. (Или в зависимости от количества «хороших» фишек определяется количество раундов игры в «Дутибол»).

5. Обсуждение смысла выполняемой работы.

Динамика акцентов в проведении коррекционной работы

На первых пяти занятиях максимальный акцент делался на повышение нейродинамических показателей психической деятельности. Для этого:

1) в процессе занятий мы использовали ритмичные прыжки на мяче под музыку, «Дутибол», игры с использованием массажного мяча, элементы дыхательной гимнастики по Стрельниковой, а также всю двигательную часть коррекционного занятия;

2) были даны рекомендации родителям: контрастный душ (особенно воротниковой зоны) по утрам, массаж воротниковой зоны (по согласованию с невропатологом), использование массажных стелек, массажных мячиков, палочек, прогулки на свежем воздухе, правильное питание.

В дальнейшем акцент сместился на проработку всей двигательной сферы, без специфического выделения отдельных звеньев, так как определенной работы требовало каждое звено. Работа строилась по принципу перехода от простого к сложному, с опорой на сильные звенья (в нашем случае – мышление). Так, обсуждались сложные задания, причины затруднений, формировалась стратегия преодоления трудностей. Например, в упражнении «Робот» (синхронное одно– или разнонаправленное поднятие руки и ноги в положении лежа) – совместно с ребенком делалось заключение, что чем больше счет, тем меньше должны быть шаги; в упражнении «Бревнышко» (перекатиться по ковру по прямой линии, вначале реальной, заданной веревкой или разложенными на ковре игрушками на уровне талии в начале и конце пути, далее – воображаемой) – обсуждалась необходимость синхронности движений спины и ног. Кроме того, осуществлялись переходы от произвольного к непроизвольному уровню выполнения заданий и наоборот в случае затруднений. Например, для перехода к непроизвольному уровню при выполнении упражнения необходимо было разгадать загадку, для перехода к произвольному – осуществлялось оречевление действий, счет и т. п. Усложнение переключения в звене плавности осуществлялось за счет введения дополнительных форм переключения с одной программы на другую по хлопку, определенному знаку. Вводя сочетание движений конечностей с движениями языка (правая рука – язык влево и т. д.), мы преследовали две цели – увеличение нагрузки на кинетическое звено и преодоление оральных синкинезий (перевод движений языка на сознательный уровень).

Для развития кинестетического анализатора применялось выполнение упражнений с закрытыми глазами, с опорой на ощущения от собственного тела, ощупывание и рисование на тыльной стороне ладони и т. п. Развитие межполушарного взаимодействия шло также в основном в двигательной части занятия и в домашних заданиях в форме двуручных обведений заданных образцов.

Значительные трудности у Миши вызывали упражнения, направленные на расслабление. На протяжении всего первого курса ребенок мог расслабить определенную группу мышц только на контрасте после напряжения, при этом 2–3 секунды конечность была расслаблена, после чего ребенок вновь ее напрягал. Частичное расслабление достигалось на непроизвольном уровне во время свободной беседы на отвлеченные темы. Значительный прогресс был достигнут на втором курсе, начиная с 9 занятия, когда ребенок начал произвольно регулировать тонус мышц.

Еще одним значительным достижением стало включение Миши в совместную игру с другими детьми. Так, со слов отца, на прогулках Миша сам начал подходить к другим детям, чего раньше не было; на занятиях во время первого курса Миша не смотрел на других детей, во время повторного курса ребенок выражал значительную заинтересованность занятиями других детей, внимательно наблюдал за их реакциями на неуспех.

По окончании второго курса была проведена повторная нейропсихологическая диагностика тех звеньев, на которые была направлена коррекционная работа (табл. 3).

По результатам повторной нейропсихологической диагностики можно сделать вывод о том, что, несмотря на выраженные поведенческие и эмоциональные трудности, мы добились значительных успехов в достижении поставленных основных целей коррекции. Из косвенных целей самым значительным достижением можно назвать редукцию оральных стереотипий. Остались сложности с называнием эмоций, однако ребенок теперь может при помощи вербального опосредствования регулировать собственные эмоциональные состояния (например, рассказывая о событиях, их вызвавших).

После курса базовой нейропсихологической коррекции и консультаций с семейным психологом Миша начал специальные занятия по коррекции трудностей письма и речи. Всего было проведено 10 занятий с нейролингвистом. Диагностическое первое занятие показало, что у мальчика недостаточно сформированы фонематический слух и образ слова.

Таблица 3

Сравнение количественных и качественных результатов нейропсихологического обследования в начале (I) и в конце (II) коррекционных занятий

Миша пишет и рисует правой рукой, при этом отмечен гипертонус кисти, следствием которого стали трудности контроля процесса письма. Эти же проблемы были отмечены при рисовании карандашом: при раскрашивании ему трудно удержаться в границах изображения, рука сильно устает. При рисовании фломастером эти трудности не так выражены, удерживать контур значительно легче. При этом следует отметить, что ребенок любит заниматься конструированием, много и увлеченно работает с конструкторами и деталями механизмов, то есть тонкая моторика рук у него неплохо развита. Для решения этой проблемы были необходимы упражнения на расслабление под руководством опытного специалиста.

К моменту начала занятий у мальчика был сформирован навык простого списывания, письма под диктовку, самопроверки. Уровень владения грамматическими правилами вполне соответствовал его возрасту. Воображение и чувство юмора оказались достаточно хорошо развиты.

Папа сформулировал как главную проблему, связанную с чтением. Мама не смогла четко изложить свои жалобы, а спектр ее претензий к ребенку колебался от упреков в абсолютной неграмотности до заявлений, что с русским языком у него все в порядке. Однако было очевидно, что больше всего ее беспокоит почерк.

Сам мальчик искренне жаловался на то, что допускает много «глупых» ошибок. Уже на первом занятии ребенок продемонстрировал большое желание работать самостоятельно, в хорошем темпе, не увиливая и не упрощая заданий. Он легко пошел на вербальный контакт, много и охотно рассказывал о себе, родителях, школе.

Занятия строились по определенному плану, который включал в себя работу над образом слова, развитие контроля размера и конфигурации букв и попытки выработать свой собственный стиль грамотного письма.

На занятиях Миша практически без ошибок справлялся с корректурными пробами, так же безошибочно выполнял зеркальные рисунки.

Из упражнений, направленных на формирование образа слова, использовались анаграммы, «Словесная математика», «Буквенные матрицы». «Словесная математика» – упражнение, основанное на «сложении» слова из вычитаемых элементов другого слова, например: (портфель – фель) + (река – ка) + Т = портрет. Для упражнения «Буквенные матрицы» требуется лист бумаги размером 10*10 см, расчерченный на клетки 1*1 см. В каждой клетке написана буква; читая буквы по горизонтали или вертикали можно прочитать слова. Все задания всегда выполнялись успешно с минимальной направляющей помощью.

На каждом занятии или в качестве домашнего задания использовались кроссворды. Кроссворд помогает расчленить слово на буквы, то есть уточнить его буквенный образ, кроме того кроссворды позволяют работать с размером букв. Если на первых занятиях размер клетки был достаточно большим (1*1 см), то к пятому занятию он уменьшился, а на десятом занятии было дано указание в большую клетку вписать минимально возможную букву. Эти упражнения вызывали незначительные трудности только вначале. Некоторые задания требовали контролировать написание строчной и прописной буквы. Для Миши это было сложнее, но зато давало возможность для самокоррекции, что также очень важно.

Другой тип заданий по формированию образа слова состоял из написаний, требующих исправлений. Предложения или словосочетания не включали в себя неверных написаний с орфографическими ошибками, а только асемантические замены, вызванные заменой буквы, например, «Зимой лев сбрасывает листья». Такие упражнения также выполнялись весьма успешно. Причем исправления всегда сопровождались эмоциональным комментарием, типа: «Ну это какой-то совсем странный человек написал!», «Это просто смешно!».

Работа над орфографией состояла из четырех видов заданий: списывание, списывание со вставкой пропущенных букв, вставка пропущенных букв в готовый текст, письмо под диктовку. Труднее всего, как и следовало ожидать, давалось письмо под диктовку. В условиях сложного задания усиливались дисграфические проявления, касающиеся именно почерка, орфографическая составляющая была вполне удовлетворительна: на 15 слов текста – один пропуск буквы (при сочетании 3 согласных, типа множеС(Т)Во).

На последнем этапе мы подошли к работе с текстом. Использовались такие упражнения: составление предложений на заданную тему с заданными словами как устно, так и письменно; исправление текстов-бессмыслиц; составление текстов, разрезанных на части; составление текстов по имеющемуся началу. Ни одно из этих заданий не вызывало затруднений. Наибольшее количество ошибок содержали работы, требующие наибольшей доли творчества. В составленном самостоятельно тексте проявились такие дисграфические ошибки: пропуск гласных («сбачка» вместо «собачка»; «снжок» вместо «снежок»), персеверации согласных («сккулила» вместо «скулила»), обведения букв (попытки самокоррекции). В тексте из 35 слов обнаружена 1 орфографическая ошибка – слитное написание не- с глаголом. Причем в этом же тексте встречается и верное написание слова на то же правило. Нужно сказать, что подобные единичные дисграфические проявления в творческих текстах детей младшего школьного возраста вполне нормативны.

Что касается чтения, то очевидно, что сам процесс пока объективно труден для Миши, поэтому вызывает негативные реакции. Однако чтение незнакомых текстов в нетрадиционном виде (чтение вверх ногами, чтение по предложению, чтение по слову, чтение по строчке) показали совсем неплохой результат. Самым важным является тот факт, что ребенок понимает, может объяснить смысл и пересказать прочитанное. Необходимо и дальше формировать в ребенке привычку к чтению, задатки которой были заложены занятиями в Центре, что отметил папа, написав в отзыве, что ребенок стал больше читать.

Для мамы осталась нерешенной проблема улучшения почерка сына. Известно, что почерк человека всегда отражает его настроение и внутреннее состояние. Поскольку развитие личности мальчика находится в процессе становления, его почерк нельзя считать сформировавшимся. На качество письма Миши влияет все: домашние события, школьные оценки, общение с одноклассниками, погода, чувство голода или жажды и т. д. (см. рис. 47).

Рис. 47. Запись от 31.01.2008, относящаяся к началу занятий

Это типичный почерк в уравновешенном состоянии, запись читаема, не содержит орфографических ошибок, буквы практически одинаковы по размеру и объему.

Рис. 48. Образец от 7.02.2008 – списанный текст со вставленными буквами и несколько предложений, составленных по картинкам

Образец, представленный на рисунке 48 можно считать лучшим, он не содержит орфографических ошибок, размер букв гармоничен, выдержана стихотворная строка. Минимальное количество обводок и исправлений следует расценивать как самокоррекцию, свидетельствующую о желании ребенка выполнить задание как можно лучше. На этом занятии Миша был спокоен, доволен полученными накануне оценками, воодушевлен предстоящей прогулкой «по ручью» вместе с отцом.

На рисунке 49 (от 6.03.2008) можно наблюдать иную картину.

Рис. 49. Образец от 6.03.2008

Четко прописаны только отдельные слова, буквы имеют разный размер, «находят» друг на друга, почти каждое слово имеет обведенные буквы, отмечаются пропуски слогов и букв. Существенна ошибка в дате: вместо 2008 написано 2007. Все это выдает волнение ребенка, трудности концентрации на процессе письма. Вызваны они скандалом между учителями, свидетелем которого стал Миша во время репетиции праздничного концерта непосредственно перед занятием.

Запись, представленная на рисунке 50, сделана практически без нажима, содержит большое количество ошибок и исправлений, размер букв и их объем значительно различаются. Ближе к концу записи почерк уже не контролируется ребенком, с трудом удерживается строка. Занятию предшествовала семейная ссора, которая крайне взволновала Мишу.

Наблюдения за почерком Миши доказывают, что работа по его формированию не может проходить успешно без решения существующих личностных и семейных проблем ребенка.

На наш взгляд, проблемы с письмом и речью, имеющиеся у Миши, прежде всего, отражают сложные семейные взаимоотношения, которые у повышенно эмоционального ребенка ухудшают дефектные фоновые (тонусные) составляющие письма. Мама сама отмечала, что у нее вызывало удивление, как уверенно и охотно ребенок работает на наших занятиях, и как его работа здесь отличается от системы выполнения домашних заданий.

Рис. 50. Наихудший вариант почерка

Другими словами, для успешной работы мальчику нужны соответствующие условия: благоприятный эмоциональный фон, определенный темп работы, мотивация на успех. При их наличии письмо и чтение Миши вполне будут соответствовать возрастной норме. Для коррекции почерка потребуется длительный контакт с семейным психологом, который поможет сформировать личность ребенка и выстроить детско-родительские отношения таким образом, чтобы они способствовали личностному росту мальчика, а не тормозили его.