Пример применения методики нейропсихологической коррекции ребенка с расстройством аутистического спектра

Аркадий К., 5,5 лет, живет с мамой, бабушкой и дедушкой. В 2012 году мальчику был поставлен диагноз атипичный аутизм, ЗПР, ОНР.

Основные сведения из анкеты раннего развития мальчика

Родился от первой беременности, к моменту рождения матери было 28, отцу 30 лет. Беременность протекала без существенных особенностей, роды в срок, самостоятельные, при рождении было поставлено 10 баллов по шкале Апгар.

Развитие в течение первых двух лет: моторное развитие в срок, как и речевое развитие (лепет с одного месяца, слова с двенадцати месяцев, фразы с двух лет). В 2,5 года, после АКДС прививки речь исчезла, появилась некая отгороженность, чтобы дозваться мальчика, требовалось физическое привлечение внимания. Аркадию был поставлен диагноз атипичный аутизм.

В августе 2014 года родители мальчика обратились в НИЦ детской нейропсихологии с жалобой на задержку психоэмоционального и речевого развития. На этот момент Аркадий 1 год находился под наблюдением в коррекционном центре «Лекотека». По словам родителей, мальчик стал более контактен, отмечена положительная динамика в социализации.

При первом нейропсихологическом обследовании у Аркадия наблюдалась некоторая расторможенность, эмоциональная лабильность, неусидчивость, повышенная отвлекаемость от занятий, негативизм, проявление агрессии, нечувствительность к оценкам взрослого, незаинтересованность в результатах обследования. При этом были ограниченные возможности контакта взора и взаимодействия с педагогом. Большая часть проб нейропсихологической диагностики оказалась недоступна из-за негативизма и трудностей саморегуляции. Так, в корректурной пробе присутствовали беспорядочные штрихи вместо целенаправленной деятельности нахождения заданных изображений (рис. 51).

При исследовании двигательной сферы была выявлена несформированность орального праксиса, остальные пробы оказались недоступны.

Рис. 51. Выполнение корректурной пробы Аркадием в начале курса коррекции

В гностической сфере была установлена возможность различать цвета, остальные пробы также выполнены не были.

Однако при исследовании речевых функций была доступна проба на понимание слов – соотнесение пар слов с картинками (были допущены единичные ошибки с самокоррекцией), а также проба на понимание логико-грамматических конструкций.

При исследовании мнестических функций было выявлено, что пробы на двигательную (в связи с отказом имитировать серии движений) и слухо-речевую память (в связи с отсутствием речи) не доступны, при этом частично доступны оказались пробы на зрительную память, но с ошибками в виде конфабуляций (вплетения непредъявлявшихся стимулов), персевераций (вплетения ранее предъявленных стимулов из другой группы), трудностей удержания последовательности стимулов и перцептивных замен (близкой картинкой).

Исследование интеллектуальных функций было недоступным даже в условиях интенсивной стимуляции.

После первичного нейропсихологического обследования было принято решение о проведении 10 пробных коррекционно-развивающих занятий для уточнения диагностики и решения вопроса о возможности продолжения коррекции.

Основные направления коррекции

Данные нейропсихологической диагностики позволили нам наметить задачи первого этапа коррекции. Главной задачей работы стало установление контакта с мальчиком на невербальном уровне через включение в его игровую деятельность. На первом занятии у Аркадия наблюдалось полевое поведение, общее возбуждение, неусидчивость, кратковременный зрительный контакт. Занятие строились по принципу не вмешательства в деятельность мальчика, а ее сопровождения, поддерживания и постоянного оречевления специалистом. Постепенно были установлены зрительный и телесный контакты, у мальчика возникла положительная эмоциональная реакция на появление нейропсихолога (приветственно улыбался, с радостью заходил в зал). Спустя некоторое время выяснилось, что Аркадию доступны имитация звуков животных, разделение их по группам, сортировка по форме (на ощупь). Мальчик постепенно стал принимать участие в совместной с педагогом деятельности, корректировать ошибки, допущенные специалистом преднамеренно (неверное оречевление звуков животных), привлекать внимание, чтобы разделить свой интерес, то есть появилось инициативное общение. Он стал также вступать во взаимодействие с другими детьми (собирание пазлов, игра с мячом), что не характерно для детей с диагнозом аутизм. Таким образом, был сделан вывод о том, что в данном случае диагноз аутизм был поставлен недостаточно обоснованно и нуждается в уточнении.

На этом основании было принято решение о продолжении курса коррекционно-развивающих занятий и поставлена задача формирования возможностей адекватного реагирования на обращенную речь.

Первой целью данного этапа стало формирование у Аркадия сигнальной функции жестов («да» и «нет»). При этом деятельность мальчика также активно оречевлялась специалистом, но теперь речь психолога стала больше вопросительной, тем самым выполнялась функция побуждения к ответу. Сначала упор делался на формирование жеста «да» наклоном головы. В первое время, если мальчик не выполнял нужное сигнальное действие, специалист слегка нажимал ладонью на затылочную часть головы мальчика. Как только жест стал получаться, начал вводился жест головы «нет», вопросы для освоения которого задавались, пока очередное задание не было закончено. К примеру, предъявлялись три предмета, заведомо желанные для ребенка, и три предмета, которые он не хочет. Сначала вопрос «Хочешь ли…?» с чередованием желаемых и не желаемых предметов сопровождался жестом «да» или «нет» специалиста, пока ребенок сам не начинал показывать отрицательный жест. В дальнейшем жесты «да» и «нет» стали употребляться в ответах на различные вопросы. Несмотря на некоторую механистичность в использовании жестов, их правильное применение поощрялось, таким образом закреплялось их использование.

Продолжалась также работа над формированием речевых знаков – от неречевых звуков к речевым (с опорой на эмоционально значимые фигуры животных – озвучивание животных сначала специалистом, а затем и ребенком вместо семантически незначимых вокализаций).

Вместе с этим продолжалось формирование звукоразличения – фонематического фактора речи – с опорой на внешнее оречевление (например, проводились игры, в которых необходимо было поднимать флажок или игрушку, если произносился нужный звук). Кроме этого, проводилась работа по развитию артикуляционного праксиса (кинестетический и кинетический факторы речи): опираясь на спонтанные артикуляции ребенка, проводилась работа по формированию произвольного произнесения звуков речи, начиная с наиболее легко выстраиваемого моторного рисунка звука «А».

Параллельно происходило формирование полимодального образа буквы (с использованием всех модальностей – слуховой, речевой, тактильной) как дальнейшей основы к образу слова.

На занятиях также велась работа над тонкой моторикой и формированием понимания слов, обозначающих форму и размер, с использованием досок Сегена, нанизыванием бусинок и рисованием, основанном на эмоционально значимых для ребенка стимулах (фигуры и рисунки животных, машинки и т. д.).

Полученные результаты

После окончания первого курса из 20 коррекционно-развивающих занятий было проведено повторное нейропсихологическое тестирование, позволяющее проследить нейропсихологический синдром в динамике коррекционно-развивающих занятий.

Начнем описание результатов с общей характеристики ребенка.

У Аркадия снизилась степень выраженности полевого поведения – он стал более упорядочен и последователен при выполнении заданий (рис. 52). Также в ситуации обследования у мальчика не наблюдались больше негативизм и агрессия, эмоциональный фон стал ровный, появилась чувствительность к оценкам взрослого. При этом мальчику все еще были свойственны неусидчивость и повышенная отвлекаемость от заданий.

Рис. 52. Аркадий на занятии по нейропсихологической коррекции (фотография публикуется с разрешения родителей)

Одним из самых важных достижений стало появление у Аркадия понимания обращенной речи (неполное, выборочное) и речевого контакта, благодаря чему диагностике стали доступны некоторые пробы, которые ранее провести было нельзя. Так, в корректурной пробе за минуту мальчик правильно обвел 8 символов, почти достигнув нормативных показателей для его возраста, допустив только одну замену на близкий перцептивно стимул, хотя графические движения еще остаются недостаточно точными и избыточными (рис. 53).

При исследовании двигательной сферы было выявлено:

– поочередное выполнение движений вместо реципрокного в пробе на реципрокную координацию;

– проба на динамический праксис была выполнена с персеверациями и стереотипиями (кулак вертикально) и сопровождалась синкинетичными движениями другой руки; ошибки корригировались при сопряженном выполнении с психологом;

– проба на праксис позы выполнялась с трудом, здесь проявились пространственные ошибки (зеркальность, поиск), что свидетельствует о несформированности пространственной сферы;

– ритмические структуры Аркадий воспроизвел с лишними импульсами, доступны были только простые ритмы;

– выявлена положительная динамика сформированности орального праксиса.

Рис. 53. Выполнение корректурной пробы Аркадием в конце курса коррекции

Пробы на зрительный гнозис стали доступны с оречевлением, Аркадий использовал сигнальную функцию жестов для ответа (например: «Это велосипед?» Вместо: «Покажи велосипед»).

Таким образом, после проведения курса коррекционных занятий отмечается положительная динамика в психическом функционировании ребенка. Здесь важно подчеркнуть переход от недоступности диагностики к возможности выполнения диагностических проб главным образом за счет появления средств и мотивации речевого и общего контакта и улучшения возможностей регуляции.

Программа дальнейшей коррекции

После повторного нейропсихологического обследования на основании выявленного синдрома комплексной задержки развития ВПФ (в первую очередь, регуляторных и речевых функций), была составлена программа дальнейших коррекционно-развивающих занятий и намечены основные мишени работы:

1. Продолжение работы над дифференциацией размера (с использованием разных емкостей, с разными отверстиями).

2. Привлечение порядкового счета с опорой на пальцы, с оречевлением и постепенным переходом к собственному речевому ряду, с варьированием материала (камушки, карандаши, фигурки животных). Постепенное введение понятий «больше-меньше».

3. Продолжение работы с использованием сигнальной функции жестов.

4. Формирование регуляции с помощью использования игр со стоп-сигналами.

5. Формирование классификации по цвету (карандаши или фигурки соответствующего цвета).

6. Формирование звукоподражания посредством повторения за специалистом небольших стишков и считалочек.

7 Использование методов двигательной коррекции для формирования пространственных функций, межполушарных взаимодействий, внимания и контроля.