Коррекция СДВГ

На данный момент в Соединенных Штатах Америки – стране, «открывшей миру» СДВГ, медицинский подход к коррекции этого расстройства (медикаментозный) является доминирующим. В США для лечения СДВГ применяются стимуляторы нервной системы, которые, как полагают, усиливают связи лобных долей с другими частями мозга. Обобщая данные ряда медицинских исследований, можно сказать, что эти препараты хотя и снижают выраженность двигательной расторможенности, отвлекаемости, но почти не влияют на регуляторный и эмоциональный компоненты СДВГ. Формирование произвольной регуляции, ориентировочной основы и контроля собственной деятельности является центральным направлением коррекционной работы с гиперактивными детьми с дефицитом внимания. Методики коррекции основаны на двух основных подходах: преодоление нейродинамических проблем через «насыщение ребенка активностью» и использование внешних опор для опосредствования регуляторных функций. Первый подход основан на вышеизложенных теоретических положениях о психофизиологических механизмах гиперактивности: недостаточная активация префронтальных отделов мозга, нарушение баланса активации и торможения. Усиленные занятия спортом, танцами и другими видами двигательной активности повышают активность нервных и обменных процессов, а подвижные игры являются прекрасным способом обучения действию по правилам, развития целенаправленной инициативы, обогащения сенсорного, эмоционального и двигательного опыта ребенка, преодоления гипо– и гиперсенситивности.

Рис. 42. Тренировка вестибулярного аппарата в коррекции СДВГ

Методы двигательной коррекции помогают поднять уровень активности ребенка и научить его контролю над движением, и в дальнейшем контролю над собственной деятельностью. Одна из целей двигательной коррекции – формирование ориентировочной основы действия. Действие – произвольный акт, подчиненный представлению о результате, то есть процесс, подчиненный сознательной цели. Исходя из этого, двигательная коррекция проходит в несколько этапов:

1. Активизация вестибулярно-моторной активности: стимулирование вестибулярного аппарата (качели, прыжки и упражнения на мяче и пр.), свободные действия, простые движения с целью освободить психику ребенка от напряжения, вызванного постоянными запретами, насытить ребенка ощущениями от двигательной активности, ведь движение всегда доставляет радость. Если исходить из того, что ЦНС и особенно вестибулярной системе гиперактивных детей свойственно состояние гипофункции, то двигательная стимуляция означает начало повышения общей активности головного мозга, что в свою очередь ведет к снижению гиперактивности (рис. 42). На данном этапе подвижность ребенка не ограничивается, он может прыгать на мяче, кружиться, бегать.

2. Развитие умения управлять своими движениями: игры и упражнения с командой «стоп» (со стоп-сигналом), различные препятствия в пространстве, ограничения в пространстве с помощью веревок, игрушек. Цель этого этапа – сформировать ощущение внутреннего торможения, на этом этапе ребенок научается чувствовать, что он на элементарном уровне может управлять своим движением в соответствии с произвольно заданной целью. Приведем примеры некоторых упражнений.

• «Дикая лошадь»: ребенок носится по кругу, изображая дикую лошадь, но по окончании музыки или другому условному сигналу должен вернуться в свою конюшню – лечь на коврик. Следование правилу подкрепляется похвалой или вознаграждением.

• «Умелый наездник»: ребенок прыгает на мяче по ковру, веревкой (ленточкой) обозначен край ущелья, ребенок должен успеть вовремя остановиться, чтобы не сорваться в пропасть, справиться с этим может только умелый наездник. Более сложный вариант упражнения – проскакать на мяче по извилистой горной тропе, которая обозначается на ковре одной или двумя веревками.

• «Огонь-лед»: по команде «огонь!» – производить активные быстрые резкие движения, по команде «лед!» – замереть в той позе, в которой застала команда. Время выполнения каждой команды изменяется педагогом произвольно.

• «Робот»: педагог договаривается с ребенком, что какая-то часть тела ребенка будет служить выключателем, например – правая коленка. Прикосновение к ней становится, таким образом, внешним опосредствующим способом самоконтроля движения.

• «Волшебные сигналы». Услышав, увидев или почувствовав сигнал, ребенок должен ответить определенным (заданным предварительной программой) образом: подпрыгнуть, перевернуться и т. д. Выполнение поощряется условным игровым вознаграждением.

3. Преодоление импульсивности осуществляется введением в игру правил и паузы для их актуализации. После сигнала «стоп» дается пауза, необходимая для обдумывания ребенком своих дальнейших действий. Во время «паузы» гиперактивный ребенок приводит себя в состояние неподвижности, то есть работает по программе: «остановись – посмотри – подумай – сделай». Программа задается устно или лучше с помощью смешных картинок с соответствующими надписями. Ребенку необходимо продумать программу своих дальнейших действий, таким образом формируется ориентировочная основа действия (анализ ситуации, построение плана действия, контроль и коррекция), в результате достигается формирование структуры деятельности. Возможно подключение речи сначала в виде инструкции педагога, а затем самоинструкции. Проговаривание программы – отличное средство структурирования и осознания собственных стратегий действия. Проговаривание полезно и на этапе контроля: ребенок должен убедиться, что сделал правильно и сам себя похвалить: «Я сделал это хорошо!» Используются различные упражнения, способ выполнения которых необходимо сменить по условному сигналу, например, упражнение «Паучок» – ребенок шагает одноименной рукой и ногой, но после звукового сигнала необходимо остановиться и продолжить движение разноименными конечностями. Можно добавить более сложную инструкцию, по которой, услышав один хлопок, ребенок должен остановиться и сменить способ передвижения, а услышав два хлопка, менять способ нельзя. Вместо хлопков можно использовать колокольчики с разным звучанием или другие сигналы: визуальные, аудиальные, кинестетические.

В упражнении «Скалолаз» ребенок, чтобы не сорваться с отвесной скалы, роль которой выполняет стена, должен шагать, перемещаясь вдоль стены, переставляя последовательно только по одной конечности. Это упражнение способствует формированию контроля и планирования движения.

После прохождения трех этапов можно подключать более сложные двигательные упражнения, требующие координировать свои движения и регулировать их так, чтобы достичь цели (например, жонглирование мячами, парные перебросы, попадание мячом в корзину, упражнения на баланс и т. д.).

Продолжительность того или иного этапа зависит от потребностей конкретного ребенка и не имеет строгих временных ограничений.

Аналогичным образом построены методы когнитивной коррекции. Здесь также использовались задания со стоп-сигналом, с проговариванием, а затем с обдумыванием (внутренним проговариванием) программы заданного действия. Во всех методах была опора на внешние опосредствующие стимулы. Например, прикосновение к руке во время выполнения когнитивного задания означало: «Остановись, подумай, а потом действуй» (рис. 43).

Рис. 43. Использование внешнего опосредствования для преодоления импульсивности

Формой развития самоконтроля являются упражнения, в которых задания придумываются ребенком для родителя или педагога или для другого ребенка при коррекции в диаде. Обучая другого, ребенок формирует самоконтроль, соотношение цели и результата, исправление ошибок.

Гиперактивные дети, как указывалось выше, испытывают большие трудности длительного поддержания произвольного внимания, мотивации и целенаправленности при выполнении учебного задания. Разделение его на подзадачи с четким обозначением цели каждой часто компенсирует трудности ребенка и создает у него положительную эмоцию переживания успеха, которая в дальнейшем станет основой формирования мотивации к следующему заданию. Большое значение имеет четкая структурированность и полимодальность инструкции: сочетание акустической и зрительной формы предъявления задания помогает ребенку сформировать ориентировочную основу необходимого действия.

Формирование внимания происходит также с помощью полимодальной стимуляции: кинестетического анализатора (ощупывание препятствия), внутренних кинестезий (язык жестов), внутренних представлений (представить траекторию полета шарика перед тем, как по нему ударить) и др. Ребенок постепенно начинает осознавать себя субъектом внимания. Произвольное воображение – шаг к развитию произвольного внимания. Развитие воображения способствует также формированию способности выделения существенного основания для действования в предлагаемой ситуации, то есть избирательности поведения.

Эффективным способом активизации ребенка являются дыхательные упражнения. Они проводятся как в форме упражнений на развитие дыхания животом (рис. 44), так и с помощью специального игрового метода «Дутибол», в котором ребенок должен задуть в ворота шарик от пинг-понга (рис. 45). Этот последний метод пользуется такой любовью у детей, что может использоваться в качестве поощрения (премии) за хорошее выполнение другого задания.

Для профилактики развития асоциальных форм поведения, о которых говорилось выше, полезен метод библиотерапии: анализ рассказов, почему так поступил герой, чем помешал другим и т. д. В результате происходит выстраивание мостиков между собственным поведением и действиями героя, различение социально одобряемого и социально наказуемого поведения. Успешность в этом – хороший прогностический показатель в коррекции СДВГ

Для многих гиперактивных детей оказываются полезными занятия в диаде с более заторможенным ребенком, например, в задании доползти, не останавливаясь, до цели последним.

Рис. 44. Дыхательные упражнения в комплексной коррекции СДВГ

Рис. 45. Игровой метод дыхательной коррекции

Для гиперактивного ребенка, у которого с раннего детства накапливается большой опыт порицаний, неприятия, недовольства окружающих, очень важно положительное эмоциональное подкрепление, переживание ситуации успеха, похвала даже за самые маленькие успехи саморегуляции. Как гиперактивному ребенку, так и его родителям необходимо насыщение позитивными чувствами в общении с ребенком, развитие эмоционально-игровой общности ребенка с родителями. Роль родителя как партнера по игре заключается и в демонстрации способов выполнения договоренностей (правил), и в ответственности каждого участника за процесс и за результат игры. Смена позиций «ведущий-ведомый.» в игре способствует формированию чувства ответственности – важного компонента произвольной регуляции.

Очень важным в работе с гиперактивным ребенком является постоянное (каждые 3–5 минут) обеспечение ему обратной связи об успешности и адекватности собственного поведения.

Повторное нейропсихологическое обследование детей после курса коррекции показывает, что применяемые методы являются эффективными как для преодоления проблем в обучении, так и для коррекции симптомов СДВГ

Методика коррекции СДВГ, таким образом, состоит не в поисках кнопки, которая бы позволила «выключить мотор», а в поиске и налаживании системы управления этим мотором. Эта деятельность основана на теории Л.С. Выготского о том, что «волевое действие начинается только там, где происходит овладение собственным поведением с помощью символических стимулов» (Выготский, 1984, с. 50).