Формирование ориентировочной основы и контроля действия в коррекции СДВГ

Курдюкова С.В., Глозман Ж.М., Шевченко И.А., Конина С.М.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) выражается в нарушении концентрации внимания и повышенной неструктурированной активности субъекта.

Как известно, внимание является базовой составляющей любой психической функции. Еще Гегель говорил о том, что именно внимание образует начало образования, так как без него душа пуста (Гегель, 1971).

В психологическом словаре внимание определяется как «процесс и состояние настройки субъекта на восприятие приоритетной информации и выполнение поставленных задач» (Современный психологический словарь, 2006, с. 54). Внимание обеспечивает избирательную направленность на объект и сосредоточение на нем, оно поддерживает контроль за четким и организованным протеканием психологической деятельности. Непроизвольной формой внимания является ориентировочная реакция, возникающая при воздействии новых раздражителей (там же). Это первичная форма внимания может возникать под влиянием как внутренних, так и внешних факторов. К внешним факторам относятся сильный звук, яркий свет, острый запах и т. д.; внутренними факторами являются чувства, интересы, потребности.

Произвольное внимание – сознательно направляемое и регулируемое внимание, связанное с волевым усилием и сознательно поставленной целью. Основной функцией произвольного внимания является контроль и организация поведения, а также обеспечение когнитивной гибкости (Выготский, 1983; Гальперин, Запорожец, Карпова, 1978; Лурия, 1969). «Произвольное внимание является сложноорганизованным актом, в котором можно выделить, по крайней мере, три составляющие. Это – общий уровень бодрствования (активационный компонент), поддержание необходимого уровня активности (мотивационный компонент) и избирательная обработка релевантного сигнала (информационный компонент)» (Мачинская, Дубровинская, 2003, с. 310). Сформированность произвольного внимания является важнейшим показателем готовности ребенка к школьному обучению. Внимание характеризуется уровнем (интенсивностью, концентрацией), объемом (широтой, распределением), скоростью и гибкостью переключения, избирательностью, длительностью и устойчивостью (Современный психологический словарь, 2006). Нарушения внимания делятся на модально-специфические при несформированности (патологии) той или иной анализаторной системы и модально-неспецифические, проявляющиеся во всех видах психической деятельности, при восприятии раздражителей любой модальности (Лурия, 1969).

Среди неврологических заболеваний, не имеющих в своей основе грубых органических нарушений, чаще всего упоминается и у нас, и за рубежом синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). В западной литературе его обычно обозначает аббревиатура ADHD (Attention Deficit-Hyperactivity Disorder). Чаще этот синдром встречается у детей и подростков и проявляется, преимущественно, измененными характеристиками когнитивных процессов и внимания, при этом считается, что с возрастом происходит компенсация, поэтому во взрослой популяции он встречается реже. Если проявления гиперактивности и импульсивности снижаются с возрастом, то нарушения внимания только нарастают. Став взрослыми и «выздоровев» от СДВГ, эти люди оказываются в группе повышенного риска целого ряда психопатологических синдромов и заболеваний. Известно, что в этой популяции повышена представленность аффективных расстройств (депрессия, биполярное расстройство), тревожных расстройств, в том числе панического расстройства, обсессивно-компульсивных расстройств, различных форм зависимостей (синдромов зависимого поведения) (Mannuzza, Klein, Bessler et al., 1993; Pennington, Ozonoff, 1996). У гиперактивных подростков и взрослых также чаще возникают различные формы асоциального и девиантного поведения, включая агрессивность, алкоголизм и наркоманию. Нередко дети с СДВГ становятся преступниками в подростковом возрасте. Одним из механизмов этого является снижение чувствительности к слабым стимулам, в том числе, к сигналам опасности, а также слабость системы антиципации. В развитии СДВГ наблюдаются также половозрастные различия. Среди мальчиков 7-12 лет признаки синдрома встречаются в 2–3 раза чаще, чем среди девочек. Высокая частота симптомов заболевания у мальчиков может быть обусловлена более высокой уязвимостью плода мужского пола по отношению к патогенетическим воздействиям во время беременности и родов.

Большинством исследователей выделяются 3 основных признака (проявления) СДВГ (Шевченко, 1997; Заваденко, Петрухин, Манелис и др., 1999; Синдром нарушения внимания… 2004):

1. Гиперактивность (избыток моторной активности). Выражается в беспокойстве, суетливости, болтливости, многочисленных нецеленаправленных движениях, беспорядочной неструктурированной активности, неспособности усидеть на одном месте, продолжительности сна часто меньше нормы. В двигательной сфере обычно обнаруживаются нарушения координации, неловкие движения, несформированность мелкой моторики и праксиса (следствием чего является неумение завязывать шнурки, застегивать пуговицы, использовать ножницы, несформированный почерк).

2. Нарушения внимания проявляются в трудностях его удержания, снижении избирательности и выраженной отвлекаемости с частыми переключениями.

3. Импульсивность (несформированность регуляторных функций) выражается в том, что ребенок часто действует не подумав, перебивает других. Кроме того, такие дети не умеют регулировать свои действия и подчиняться правилам, ждать. Во время диагностического обследования дети с СДВГ часто начинают говорить на отвлеченные темы, отказываются от выполнения заданий, встают с места, трогают все, что попадается им на глаза. В классе они часто перебивают учителя, не могут долго усидеть за партой, поэтому часто роняют свои вещи, лезут за ними под парту, могут внезапно встать и выйти из класса и т. п. Как правило, они не задумываются о своем поведении и искренне удивляются тому, к каким последствиям оно приводит. Неспособность усваивать и выполнять правила приводит ребенка к дисциплинарным проступкам. Он должен немедленно отреагировать на любой стимул: вопрос, собственную мысль, на реальную или предполагаемую угрозу. Даже осознавая неправильность своего поведения, его вред для других, ребенок не может исправить осуждаемую манеру себя вести, так как его импульсивность сильнее возможностей самоконтроля, что часто имеет серьезные социальные последствия. Пресс давления общественного мнения нередко приводит к изоляции ребенка, нарушениям его социализации. Особенно опасно для личностного и эмоционального благополучия ребенка, когда родительское отношение к нему начинает тесно связываться с порицающими, обвиняющими отзывами окружающих.

«Таким образом, у детей с СДВГ происходит накопление дефицитарных звеньев в различных системах регуляции активности (неспецифической, аффективной и знаково-опосредованной), что приводит к качественно различным нарушениям межуровневых взаимосвязей, которые должны обеспечивать в норме целостное функционирование психики» (Горячева, Султанова, 2005, с. 99).

Психологическим механизмом импульсивности является несформированность ориентировочной основы действия, формирования его цели и образа результата. Это подтверждают и современные психофизиологические методы исследования (Glozman, Shevchenko, Kiselev et al., 2014). Другим механизмом импульсивности можно считать слабость речевой регуляции поведения. Еще одной проблемой детей с СДВГ является нестойкость произвольной мотивации деятельности. Им трудно поддерживать длительные усилия по выполнению учебного задания.

При всей общности внешних симптомов группа детей с СДВГ далеко не однородна. Результаты исследования Т.Г Горячевой и А.С. Султановой (2005) позволили разделить детей с СДВГ на 3 группы. Группу 1 составили дети (70 %) с первичными дисфункциями стволовых и подкорковых структур мозга, у которых вторично страдает функциональное развитие коры мозга, прежде всего – префронтальных областей. В группу 2 были отнесены дети (20 %) с первичными дисфункциями стволовых и подкорковых структур мозга, у которых вторично страдает функциональное развитие коры мозга с преимущественной слабостью базальных лобных отделов. В группу 3 вошли дети (10 %) с первичной функциональной недостаточностью префронтальных отделов мозга. У детей всех трех групп была выявлена недостаточность развития различных высших психических функций. При нейропсихологическом обследовании детей первых двух групп на первый план выходят нейродинамические нарушения. Дети, вошедшие в группу 3, также отличались отвлекаемостью, дефицитом произвольного внимания. Однако эта недостаточность отчасти преодолевалась при специальной организации материала, введении игровой деятельности, усилении мотивации.

С 1987 года синдром СДВГ выделен в отдельную нозологическую единицу и включен в диагностический и статистический справочник Американской психиатрической Ассоциации – DSM IV, хотя достаточно часто сходные симптомы сопровождают различные коморбидные аномалии психического онтогенеза, такие как задержки психического развития, ранний детский аутизм и др. В последние годы распространение синдрома дефицита внимания и гиперактивности в детской популяции начинает, по мнению многих отечественных и западных исследователей, приобретать угрожающие размеры (по некоторым данным, до 43 % от общей популяции дошкольников). Из общего числа обследованных школьников СДВГ был диагностирован у 7,6 % детей, тогда как среди всех случаев детей с минимальной мозговой дисфункцией (ММД) на его долю приходилось 46 % (Заваденко, Петрухин, Манелис и др., 1999). У мальчиков СДВГ встречается в 4–5 раз чаще, чем у девочек. Как правило, первые проявления СДВГ появляются уже в первые пять лет жизни, однако отклонения становятся особенно очевидными в младшем школьном возрасте в связи с переходом от внешней регламентации детского сада к необходимости саморегуляции в школе. Исследование дошкольников позволило сделать вывод о важности выявления синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в младшем дошкольном возрасте. Это позволяет составить благоприятный прогноз лечения и организовать коррекционное воздействие, которое в свою очередь позволит ребенку легче адаптироваться к школьной деятельности, то есть является профилактикой ожидаемых трудностей обучения (Glozman, Konina, 2014; Glozman, Shevchenko, 2014).

Наличие СДВГ является также фактором риска нарушения детско-родительских отношений и общения со сверстниками, развития школьной дизадаптации, неуспешности в школе (Глозман, 2009). Хотя интеллект детей в общем сохраняется, но черты, характеризующие СДВГ, – беспокойство, неусидчивость, недостаточная целенаправленность и импульсивность поступков, повышенная возбудимость – часто сочетаются с трудностями в приобретении учебных навыков (чтение, счет, письмо), что ведет к выраженной школьной дизадаптации. По нашим данным, симптомы СДВГ наблюдаются у подавляющего большинства детей, проходящих коррекционные занятия в Центре детской нейропсихологии по поводу трудностей обучения в школе (рис. 40).

Рис. 40. Связь СДВГ с трудностями обучения в школе: А – доля в общей школьной популяции детей с СДВГ (7,50 %); Б – доля детей с СДВГ в группах коррекции (87 %)

Чувствительным и удобным методом для определения гиперактивности является шкала Коннерса (Гиперактивные дети… 2004). Ее могут заполнять как родители, так и психологи при условии, что этому предшествует минимум четырехнедельный период наблюдений за ребенком. Следует учесть, что ребенок по-разному себя ведет на приеме у психолога, оставшись наедине или находясь среди сверстников, поэтому более достоверны наблюдения, проведенные в привычной для ребенка обстановке, то есть дома и в школе. Шкала существует в длинной и краткой версии, в варианте для самоотчета (для подростков) и для заполнения педагогом или родителями. Если в сумме набирается более 15 очков, то это дает основание предполагать наличие у ребенка СДВГ. Длинная версия включает данные по когнитивным способностям и соотносится также с критериями DSM-IV.

Многие исследователи интерпретируют гиперактивность как попытку оптимизировать недостаточный уровень стимуляции, идущей из ЦНС, экспрессивным поведением, то есть гиперактивность – это попытка ребенка привести свой мозг в необходимое состояние активации должного уровня. «Двигательная буря» гиперактивных детей вызывается действием вполне целесообразных механизмов компенсации (Гиперактивные дети… 2004; Горячева, Султанова, 2005; Курдюкова, Чибисова, 2007; Глозман, 2009).

По разным причинам у детей, о которых идет речь, уровень функциональной активности головного мозга нестабилен, обладает плохой устойчивостью к нагрузкам и требует для своего поддержания постоянной стимуляции. Характерной чертой умственной деятельности гиперактивных детей является цикличность. Дети могут продуктивно работать 5-15 минут, затем 3–7 минут мозг отдыхает, накапливая энергию для следующего цикла. В этот момент ребенок отвлекается и не слушает учителя, воспитателя или родителей. Такой феномен принято называть повышенной истощаемостью. Для того чтобы сохранить концентрацию внимания, дети применяют адаптивную стратегию: они активизируют центры равновесия при помощи двигательной активности, например, отклоняясь на стуле назад.

Учитель требует, чтобы ученики сидели прямо и не отвлекались, но для таких детей эти два требования вступают в противоречие: если их голова и тело неподвижны, снижается уровень активности мозга.

Движение – уникальная функция, предоставляющая широкие возможности для стимуляции психической активности; информация о внешнем мире, получаемая во время движения в сочетании с ощущениями от перемещения собственного тела, позволяет быстро поднять уровень функционирования головного мозга до необходимого, восстановить работоспособность. Именно этот путь выбирает истощаемый ребенок, что внешне выглядит как неусидчивость, плохое поведение. К сожалению, такая, по сути своей защитная, деятельность детского организма часто оказывается неприемлемой в условиях российского школьного обучения.

Рис. 41. Примеры выполнения графической пробы на динамический праксис и рисунки стола школьников с СДВГ (балл по шкале Коннерса не менее 15)

СДВГ имеет как физиологические проявления (продолжительность сна часто меньше нормы), так и признаки несформированности психических, в первую очередь, моторных функций: нарушения координации, неловкие движения, несформированность мелкой моторики и праксиса (следствием чего является неумение завязывать шнурки, застегивать пуговицы, использовать ножницы, несформированный почерк, неудержание положения строки в пространстве, неавтоматизированность, колебания скорости всех движений, особенно письма). Гиперактивность ребенка сочетается со специфической заторможенностью в развитии двигательных навыков и речи, замедленным овладением чтением и письмом. Дислексия и дисграфия – частые коморбидные симптомы СДВГ. При нейропсихологическом обследовании выявляются также инертность, дискоординированность движений и трудности удержания программы в динамическом праксисе, а также несформированность пространственных функций в праксисе и рисунке (рис. 41).

Описанные теоретические положения легли в основу комплексной программы двигательной и когнитивной коррекции детей с СДВГ, включающей также дыхательные упражнения, библиотерапию и семейное консультирование в тех случаях, когда гиперактивность ребенка во многом провоцировалась ошибками семейного воспитания (Курдюкова, Глозман, Чибисова, 2010; Курдюкова, Чибисова, 2007; Glozman, Kurdukova, Chibisova, 2007).